Всех прививают от гриппа, может ли это повысить риск заразиться COVID-19?

В этом году она беспрецедентна по своей активности в связи с эпидемией COVID-19. Разумеется, никто не предполагает защитного эффекта противогриппозной вакцины от вируса SARS-CoV-2, логика здесь совсем иная.

Прививка должна сократить количество случаев заболевания гриппом и тяжелых осложнений от него (например, пневмонии). Это, в свою очередь, снизит количество госпитализаций, а значит, уменьшит нагрузку на больницы, которые так нужны для тяжелых пациентов с ковидом.

И, наконец, ситуация, когда пациент инфицирован одновременно и вирусом гриппа, и SARS-CoV-2, хоть и представляется маловероятной, но полностью не исключена, о чем свидетельствует отчет о таком кейсе в Китае.

Доводы звучат вполне убедительно, однако есть некоторые соображения, которые заставляют задуматься о балансе желательных и не вполне желательных последствий вакцинации от гриппа.

Начнем с того, о котором писали неоднократно.

Эффективность противогриппозной вакцины оставляет желать много лучшего

Существует множество исследований, посвященных противогриппозным вакцинам, и чрезвычайно редко этот показатель достигает уровня 60%, а чаще всего, он гораздо ниже.

Ежегодные мета-анализы независимой Кокрейновской группы экспертов (считающиеся эталоном доказательности) последовательно демонстрируют, что для взрослого человека шанс получить защиту в результате вакцинации равен 1:71, для ребенка – от 1:5 до 1:7, для пожилых (65+) – 1:30.

Нет, пожалуй, больших сторонников и поборников вакцинации от всех инфекционных заболеваний, чем эксперты Центра контроля за заболеваемостью США (CDC). Но при том, что CDC активно агитирует прививаться в преддверии каждого сезона, на своем сайте он приводит цифры, никак не вселяющие оптимизма.

По факту эффективность вакцинации составляла в США от 10% в сезоне 2004–2005 до 60% в 2010–2011. В сезоне 2016–2017 она достигла 40%, в 2018–2019 – 29% в среднем и только 9% – от гриппа типа А (H3N2). По прошлому сезону окончательные итоги не подведены, предварительные – от 31 до 44%.

Поскольку с показателем 40% нам еще придется встретиться, давайте выясним, что они в реальности означают.

Мета-анализы свидетельствуют: в сезон гриппа из 100 невакцинированных взрослых заболевают 2,7, а это значит, ваш риск заболеть гриппом – составляет 2,7% без иммунизации. (Он может быть выше в случае, если вы страдаете хроническим заболеванием или по каким-то иным причинам ваш иммунитет ослаблен).

Сделав прививку, вы снижаете этот риск на 40% от базового показателя, то есть он становится 1,62%. Это приблизительно соответствует соотношению 1:71, вычисленному Кокрейновской группой.

Снижает ли прививка количество тяжелых случаев течения гриппа, смертей и госпитализаций? Увы, результаты мета-анализов дают отрицательные ответы на все три вопроса.

При этом ученые, глубоко исследующие особенности вируса гриппа и вакцинации от него, постоянно обнаруживают новые, иногда обескураживающие данные, с которыми мы считаем нужным вас познакомить.

Безопасна ли прививка от коронавируса для пожилых людей

По мнению главного врача больницы в Коммунарке Дениса Проценко, вакцинация от коронавируса поможет снизить смертность среди пожилых пациентов с подтвержденным COVID-19. Уровень антител у пожилых людей после вакцинации от коронавируса, как правило, ниже, чем у молодых, рассказала заместитель руководителя Роспотребнадзора Татьяна Непомнящих. «Если уровень антител ноль, наверное, что-то пошло не так. Может, у человека на момент прививки были проблемы со здоровьем или просто переутомление. Или у него приобретенный или постоянный иммунодефицит. У пожилых иммунный ответ формируется дольше, чем у молодых, и уровень антител у них, как правило, ниже», — отметила она.

Знаки отличия: как власти привлекают граждан к вакцинации

Прививка для пожилых пациентов будет безопасна, если у пациентов отсутствуют обострения хронических заболеваний, они не болели ОРВИ в течение двух недель до вакцинации и не делали других прививок в течение 30 дней, рассказал главный внештатный специалист по первичной медико-санитарной помощи взрослому населению Андрей Тяжельников. «Хотелось бы сказать, что самому возрастному вакцинированному от коронавируса москвичу — 104 года <�…> Всего в Москве прививку от коронавируса получили более 700 000 человек, из них 50% старше 60 лет», — отметил он. Эксперт напоминает, что граждане за 60 лет входят в самую большую группу риска и тяжелее переносят коронавирус. «По сути, вакцинация — это единственный способ защитить пожилых пациентов <�…> Мы должны процессы вакцинации активизировать, как никогда», — добавил он.

Реклама на Forbes

В некоторых ситуациях противогриппозная вакцина оказывается контрпродуктивна

Анализируя данные о заболеваемости в Канаде, эпидемиолог Данута Скворонски установила, что вакцинация от сезонного гриппа повышала риск заболеть свиным.

Доктор Скворонски сама усомнилась в том, что результаты не случайны, и провела еще 5 (!) исследований, которые неожиданно подтвердили их достоверность.

Когда же она поделилась своей находкой с коллегами, которым она доверяла, те всячески отговаривали ее от публикации, считая, что новые данные будут «лить воду на мельницу антипрививочников».

Тем не менее, Скворонски приняла решение в пользу научной истины, а не корпоративного одобрения. «Я посчитала, что не имею права не обнародовать результаты, так как они были чрезвычайно важны», – говорит исследовательница журналисту New York Times.

Кстати, статистический анализ человеческих данных нашел неожиданное подтверждение в экспериментах на животных, проведенных самой Скворонски, а также американской исследовательницей Ами Винсент. Хорьки (в первом случае) и поросята (во втором) также продемонстрировали повышенный риск заражения свиным гриппом, будучи привитыми от иного штамма, а также перенесли заболевание тяжелее.

Ежегодно проводя тщательный анализ сезонных данных, Скворонски столкнулась с поразительным феноменом. В сезоне 2014–2015 эффективность противогриппозной прививки против вируса H3N2 была… отрицательной. Ее значение оказалось равно -17%, а это значит, что вакцинация повышала на 17% риск заболеть гриппом.

Более того, когда Данута Скворонски и ее коллеги сопоставили цифры с данными о предыдущих вакцинациях, они установили, что для тех, кто был также привит от гриппа на год раньше (в сезоне 2013–2014), риск заболеть повышался до 32%, а для тех, кто вакцинировался ежегодно, начиная с сезона 2012–2013, – до 54%!

Ученые предположили, что рекордная контрпродуктивность вакцины в сезоне 2014–2015 была следствием сложных взаимоотношений хозяина и патогена, геномных вариаций вируса и не вполне объяснимого эффекта ежегодной вакцинации.

Подобной контрпродуктивности в последующие сезоны обнаружено не было, однако факт остается фактом: вирус гриппа отказывается вести себя предсказуемым образом, а потому и последствия вакцинации, к сожалению, тоже невозможно прогнозировать с высокой точностью.

И здесь во весь рост встает вопрос:

Предсказуем ли эффект вакцины от гриппа на заражение COVID-19?

Между тем, как исследователи передают свою статью в научный медицинский журнал, и ее публикацией обычно проходит несколько месяцев, иногда – больше года.

Чистой случайностью было появление в январе 2021 года – в самом начале пандемии нового коронавируса – статьи доктора Грега Вольффа, посвященной влиянию прививки от гриппа на риск заражения другими респираторными вирусами.

Собственно, само исследование Вольффа, было вдохновлено более ранней работой. В небольшом плацебо-контролируемом исследовании гонконгских ученых 2012 года под руководством доктора Бенджамина Коулинга было установлено, что среди 115 его участников – детей школьного возраста – вакцинированные от гриппа имели более высокий риск заражения другими респираторными инфекциями: риновирусами, эховирусами, вирусом Коксаки и коронавирусом 229Е.

Исследование с аккуратным дизайном, но маленькое и на однородной когорте (только дети). Насколько его результаты значимы – требуется проверить.

Группа Вольффа проанализировала достаточно большой массив данных, впрочем, тоже на однородной когорте – военнослужащих Американских вооруженных сил.

Исследователи установили, что прививка от гриппа, наоборот, снижала риск заболевания ОРВИ, но с двумя исключениями. Вероятность заражения сезонными коронавирусами после вакцинации от гриппа повышалась на 36%, а также вырос риск заражения метапневмовирусом.

Исследование критиковали многие ученые, указывая на нерепрезентативность выборки. Кроме того, критики отмечали, что вирус SARS-CoV-2 существенно отличается от своих малоопасных предшественников, а значит, данные об эффекте противогриппозной вакцины на них нельзя распространять на новый коронавирус.

Но главный удар по исследованию нанесла не кто-нибудь, а Данута Скворонски!

Прежде всего, она нашла серьезную ошибку Вольффа в статистических расчетах. Сама Скворонски в своих работах использует тот же метод, что и Вольфф, и проанализировав его данные самостоятельно, она не нашла повышения риска заражения коронавирусом после вакцинации от гриппа.
Справка Исследователи использовали так называемый тест-негативный дизайн. Любители изучения научного медицинского инструментария могут прочитать о нем здесь.
Кроме того, доктор Скворонски дополнительно проверила выводы Вольффа, используя сведения, собранные Канадской электронной базой данных (Canadian Sentinel Practitioner Surveillance Network) за семь предшествующих сезонов гриппа. Группа исследователей под ее руководством установила, что вакцинация от гриппа на 40% снижала риск ОРВИ, включая и тех, что вызваны коронавирусами.

Ценность работы доктора Скворонски повышает то, что она неоднократно, рискуя репутацией, публиковала не столь воодушевляющие данные о противогриппозной вакцине, ставшей, по выражению еще одного исследователя, «священной коровой» медицинского мира.

В то же время, ее выводы вряд ли можно отнести к болезни COVID-19 по той же причине, на которую указывали критики применения выводов Вольффа к новому коронавирусу.

Можно ли после прививки заразить других ковидом?

По мере того, как в мире медленно начинают прививать людей от коронавируса, все чаще можно услышать очередной панический аргумент, почему ничего не получится. Звучит он весьма правдоподобно: вакцина же не защищает от заражения, она защищает только от тяжелого течения, а значит, привитые будут цеплять вирус и распространять его. Эпидемия никогда не закончится? На этот вопрос ответила молекулярный биолог, научный журналист, автор книги о коронавирусе «Вирус, который сломал планету» Ирина Якутенко.

Про то, что антиковидная вакцина может не защищать от заражения, много говорили разные люди. Однако ключевое слово тут «может». По итогам третьей фазы испытаний всех вакцин-лидеров у нас пока нет данных, которые бы однозначно свидетельствовали в пользу того, что вакцина эффективно предотвращает — или, наоборот, не предотвращает — массовое заражение и бессимптомное носительство.

Больше всего информации у нас есть по вакцине от Pfizer/BioNTech, поэтому давайте на них и посмотрим. В статье в NEJM, где представлены данные по безопасности и эффективности вакцины, сказано, что из 36 523 участников, которые получили обе дозы вакцины или плацебо, ковид с симптомами случился у 8 человек в группе вакцины и у 162 человек в группе плацебо. Другими словами, риск заболеть в группе вакцины на 95% меньше, чем в группе плацебо.

Это существенная разница, которая говорит нам о том, что антитела и Т-клетки — машины для убийства зараженных клеток — в организме привитых эффективно распознают вирус и уничтожают его до того, как он размножится настолько, что организму станет плохо. А плохо ему становится как от того, что сам вирус убивает очень много разных клеток, так и от того, что иммунная система, обнаружив огромное количество вирусных частиц, возбуждается и запускает системный ответ, со всеми его неприятными проявлениями вроде температуры, озноба и общего плохого самочувствия. Все это происходит обычно, когда коронавирус уже начинает потихоньку спускаться из верхних дыхательных путей в нижние.

При этом на других людей вирус перепрыгивает не из нижних дыхательных путей, а из верхних — собственно, благодаря этой особенности SARS-CoV-2 намного заразнее своего куда более смертельного родственника SARS, вируса атипичной пневмонии.

Вакцина защищает от ковида?

Самые интересные с точки зрения распространения инфекции события происходят именно в верхних дыхательных путях — носо- и ротоглотке — в первые дни после заражения. Если вирус успеет сильно размножиться там, человек, подхвативший его, будет заразен, если нет — не будет или будет не очень.

Вакцина — не оберег и не силовое поле, она не создает вокруг привитого невидимую оболочку, сквозь которую не могут пробраться пролетающие вирусы. На слизистые вакцинированного точно так же могут попасть вирусные частицы, например, вылетевшие изо рта зараженного собеседника, которые не знают, что новый хозяин привит, и немедленно начинают заниматься тем, что они умеют — а именно искать клетки с рецепторами ACE2, цепляться за рецепторы при помощи спайк-белка, пролезать внутрь клеток, перехватывать управление на себя и заставлять зараженные клетки синтезировать новые вирусные частицы.

Просто иммунная система привитого очень быстро распознает врага и немедленно запустит синтез специфических точно настроенных антител, которые максимально эффективно предотвращают связывание спайк-белка с рецепторами. А активированные по сохраненным после вакцинации инструкциям Т-клетки быстренько уничтожат клетки, которые вирус уже успел заразить.

Все эти операции по зачистке происходят очень быстро — но все же не мгновенно. Какое-то время вирус, не замеченный особыми соглядатаями иммунной системы, будет проникать в клетки, синтезировать новые копии себя и выходить из клеток наружу в поисках новых жертв.

После прививки можно не заболеть, но заражать других?

Может ли коронавирус в верхних дыхательных путях привитого размножиться до количеств, когда вылетающие изо рта капельки слюны и слизи несут достаточно вирусных частиц, для того чтобы, оказавшись на слизистых непривитых, они могли начать устойчиво размножаться?

На этот вопрос вполне можно ответить не из общих соображений или косвенно, извлекая какие-то коэффициенты из эпидемиологических данных о заразившихся, а экспериментально. Для этого нужно взять привитых, заразить их коронавирусом, а затем в течение самых опасных с точки зрения передачи вируса первых дней определять количество вирусных частиц в верхних дыхательных путях. Чтобы быть совсем уверенными, можно поселить таких привитых рядом с непривитыми и неболевшими и посмотреть, заразятся ли те.

Схема опыта ясна, результаты будут однозначно подтверждать или опровергать гипотезу о возможной передаче вируса вакцинированными, но есть один нюанс. Человечество (и этические комитеты, оценивающие протоколы исследований) считают неэтичным проводить эксперименты по намеренному заражению людей в тех случаях, когда не существует стопроцентно эффективного лекарства от этой болезни. А от ковида такого лекарства не существует.

Британская компания hVIVO, специализирующаяся на такого рода испытаниях, в конце октября заявила, что, несмотря на отсутствие надежной терапии, намерена в январе 2021 года заразить несколько десятков молодых здоровых людей ковидом, чтобы понять, какова необходимая для этого минимальная доза — но что-то пока о том, как продвигается эксперимент, ничего не слышно. Иначе говоря, хотя прямой способ выяснить, являются ли привитые, на которых подсядет вирус, переносчиками, существует, но использовать его нельзя или очень затруднительно.

Что показали опыты на животных?

Правда, только на людях. А на животных, в том числе обезьянах, можно. Что разработчики вакцины от Pfizer/BioNTech и сделали еще на стадии доклинических испытаний — то есть до начала опытов на людях. Ученые заражали вирусом самых разных животных, часть из которых прививали разными дозами вакцины, часть нет, и сравнивали результаты.

Для нас интереснее всего результаты, полученные на обезьянах, а именно макаках-резусах. Даже одна доза вакцины способствовала появлению нейтрализующих антител (то есть тех, которые максимально эффективно предотвращают проникновение вируса в клетки), титры которых были в разы больше, чем у выздоровевших людей.

Чтобы заразить макак SARS-CoV-2, разработчики пшикали им в нос или трахею вирусные частицы в огромной концентрации, а затем каждый день брали мазок из носа – как при обычном тесте на SARS-CoV-2 — и смотрели количество коронавирусной РНК. Хотя это не равно прямой оценке количества вирусных частиц, такой метод используется повсеместно, и ученые давно установили примерную корреляцию между количеством РНК и концентрацией вирусных частиц.

На первый день после заражения у привитых обезьян количество РНК коронавируса в носу было сравнимо с количеством вирусной РНК у непривитых животных. Но уже на третий день после заражения ни у одной из шести вакцинированных макак РНК коронавируса не определялась ПЦР-тестом — а это очень чувствительный тест. В мазке из глотки вирусная РНК у обезьян после прививки не детектировалась ни на какой день после заражения. У макак, не получивших вакцину, количество РНК было приличным как в первый, так и в третий день после заражения что в носу, что в глотке.

Эксперименты, которые бы показали, могут ли привитые обезьяны, которых специально заразили SARS-CoV-2, инфицировать непривитых, ученые не проводили — вероятно, из-за дефицита обезьян, так как все вакцинированные макаки пошли под нож: разработчики смотрели, есть ли у них поражения легких (их не оказалось).

Вероятно, если бы исследования проводили сейчас, макак бы оставили в живых, а поражение легких определяли при помощи КТ. Но так это были предклинические испытания вакцины, все работы выполнялись весной или даже в конце зимы, когда вопрос о передаче вируса от привитых на повестке дня не стоял — хотя и зря, конечно.

Еще один момент упущенный в работе — ученые оценивали количество РНК в носу и глотке макак, привитых не стандартной дозой в 30 микрограмм — именно столько получают при вакцинации люди — а повышенной дозой в 100 микрограмм. Скорее всего, это тоже связано с техникой проведения предклиники и ограниченным количеством обезьян. Их мало не потому, что у BioNTech с Pfizer не хватило денег купить еще парочку животных, а потому, что число задействованных в испытаниях обезьян должно быть заранее согласовано с различными этическими комитетами и сведено к строго необходимому минимуму.

Однако даже после вакцинации стандартной дозой титры антител у привитых обезьян были в девять раз выше, чем у среднего переболевшего ковидом (после тройной дозы — в 18 раз), поэтому можно предположить, что она также дает достаточную защиту.

Таким образом, у нас есть полученные на приматах довольно неплохие данные, которые показывают, что в верхних дыхательных путях привитых, которые подхватили SARS-CoV-2, вирус не успевает размножиться до концентраций, достаточных для заражения окружающих — натренированная вакциной иммунная система уничтожает его раньше.

Конечно, можно представить ситуации, когда заразившийся вакцинированный все раявно может инфицировать другого человека — например, жену или мужа при очень тесном общении, но говорить о массовом распространении вряд ли приходится.

Что такое «протекающие вакцины»?

Передача вируса другому человеку — это всегда вопрос вероятности, которая тем выше, чем больше концентрация вируса, в данном случае, в верхних дыхательных путях, дольше время контакта и теснее общение. Так называемые «протекающие вакцины» (leaky vaccines), действительно, оставляют шанс патогену передаваться от привитых к неиммунным, и этот эффект обязательно нужно учитывать при расчетах стратегии вакцинации, оценках сроков, когда начнет работать коллективный иммунитет, и количества людей, которых необходимо привить, чтобы он сформировался. Проблема в том, что никакой устойчивой модели, которая бы позволяла оценить вклад протекающих вакцин, на сегодня не существует — разные научные группы предлагают различные подходы.

С другой стороны, эксперименты по направленному заражению у животных показывают, что количество вируса, который перепрыгивает на непривитого реципиента от вакцинированного протекающей вакциной — а их в ветеринарии довольно много, — намного меньше, чем при обычном заражении. Так что, хотя мы пока и не знаем, протекает ли антикоронавирусная вакцина от Pfizer/BioNTech, есть хорошие шансы, что если и да, то не сильно и точно не сразу (для сравнения, ветеринарная вакцина от свиного гриппа у свиней, сделанная на той же аденовирусной платформе ChAdOx1, что и «оксфордская» векторная вакцина от AstraZeneca, протекает, хотя и не катастрофически).

Поэтому при соблюдении базовых ограничительных мер после вакцинации — маски, дистанция, избегание людных мест, — можно свести риски заражения коронавирусом к минимуму, а значит, риск передачи неиммунным также будет незначительным, хотя и ненулевым. В такой ситуации важно принимать решения, учитывая возможную опасность — например, не ходить в гости к бабушке через пять дней после того, как вы побывали на веселой вечеринке в баре, где все были без масок.

По мере того, как будет расти число привитых и переболевших, риск возможной передачи вируса неиммунным от вакцинированных будет еще уменьшаться. А там, возможно, подоспеют исследования, которые помогут окончательно ответить на вопрос, протекают ли те вакцины, которые уже введены в массовую ротацию.