Как прививка помогает сформировать иммунитет?

В настоящее время в обществе существует неоднозначное отношения к прививкам. Люди отказываются от проведения вакцинации по разным причинам. Кому-то они противопоказаны, кто-то думает, что они ему противопоказаны, кто-то отказывается по принципиальным соображениям, а кто-то считает, что прививки — гораздо большее зло, чем заболевания. Хочу подчеркнуть, что я не поддерживаю эти точки зрения, и считаю, что прививки необходимы. Поэтому в этой статье мне хотелось бы ответить на наиболее часто задаваемые вопросы по поводу проведения или не проведения профилактической вакцинации детей.

Какие существуют виды вакцин?

• Живые вакцины. Они содержат ослабленный живой микроорганизм. Они способны размножаться в организме и вызывать вакцинальный процесс, формируя невосприимчивость.
• Инактивированные (убитые вакцины). Содержат убитый целый микроорганизм , их убивают физическими или химическими методами. Такие вакцины реактогенны, применяются мало.
• Химические вакцины. Содержат компоненты клеточной стенки или других частей возбудителя.
• Анатоксины. Вакцины, содержащие инактивированный токсин (яд), продуцируемый бактериями. В результате такой обработки токсические свойства утрачиваются, но остаются иммуногенные.
• Рекомбинантные вакцины. Вакцины, полученные методом генной инженерии. Суть метода: гены вирулентного микроорганизма, отвечающие за синтез защитных антигенов, встраивают в геном какого-либо безвредного микроорганизма, который при культивировании продуцирует и накапливает соответствующий антиген.
• Синтетические вакцины — представляют собой искусственно созданные антигенные детерминанты микроорганизмов.
• Ассоциированные вакцины. Вакцины различных типов, содержащие несколько компонентов.

Вакцинация для взрослых

Достаточно распространено заблуждение о том, что все необходимые прививки делаются только в детстве, во взрослом возрасте ничего делать не нужно. Но можно ли ограничиться таким подходом или же существуют заболевания, к которым необходима ревакцинация во взрослом возрасте? Разберем вопрос прививок, необходимых для взрослых, с 3 точек зрения:

1. Российского Национального календаря профилактических прививок (далее Национальный календарь) согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями и дополнениями от 24 апреля 2021 г.).
2. Американского Центра по контролю и профилактике заболеваний / Centers for Disease Control and Prevention (далее CDC).
3. Европейских норм. Так как единых норм нет, будем ориентироваться на практики Германии (Ständige Impfkommission) и Великобритании (Public Health England).

Также после каждой таблицы обсудим имеющиеся научные исследования последних нескольких лет.

Сезонный грипп

Ежегодная вакцинация от гриппа рекомендована всеми источниками, однако более детальные рекомендации по тому, для каких групп она наиболее обязательна, отличаются в зависимости от страны.

Россия	США	Германия и Великобритания
1. Взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); 2. Беременные женщины; 3. Взрослые старше 60 лет; Читайте также:  Вакцина Регевак В для взрослых 20 мкг/мл 1 мл суспензия N10 1/10 4. Лица, подлежащие призыву на военную службу; 5. Лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.	1 доза вакцины ВСЕМ ежегодно.	Германия: только взрослые старше 60 лет — все, ежегодно. Великобритания: 1. Взрослые до 64 лет из групп клинического риска и беременные женщины на любом сроке беременности во время эпидемического сезона; 2. Взрослые старше 65 лет — все, ежегодно, начиная с сентября.

Исследования:

Типов вакцин от гриппа существует много. В России, на данный момент, в основном используют расщепленные вакцины и субъединичные (с адъювантом или без). В других странах есть живые аттенуированные (цельновирионные) вакцины. Некоторые производители инактивированных расщепленных вакцин против гриппа заявляют в рекламе своей продукции, что их вакцины содержат не только поверхностные, но и внутренние белки вируса, которые, якобы, обеспечивают эффективное формирование иммунитета к вирусам гриппа даже при ежегодных мутациях этих вирусов. Впрочем, эффективность внутренних белков вируса пока под сомнением: например, уже есть данные, что внутренний матриксный белок M2 не вызывает выработку антител на него.

Коклюш, дифтерия и столбняк

Иммунитет от коклюша, дифтерии и столбняка не является пожизненным, если вакцинация была проведена в детстве, поэтому прививки адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) следует повторять во взрослом возрасте. Споры столбняка могут попасть в организм не только при укусе зараженного животного, но и через колотую рану, загрязненную почвой, уличной пылью или калом животных или человека; через рваные раны, ожоги, а также незначительные или незаметные раны; или инъекционным способом (например, уличные наркотики, загрязненные клостридиями).

Россия	США	Германия и Великобритания
Всем взрослым от 18 лет требуется ревакцинация против дифтерии и столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.	С ноября 2021 ревакцинация взрослых должна производится с частотой раз в 10 лет вакциной, содержащей анатоксин столбняка, уменьшенное количество дифтерийного анатоксина и ацеллюлярную коклюшную вакцину (далее Tdap).	Германия: каждые 10 лет (Tdap). Великобритания: беременные женщины на сроке беременности 16 недель и старше (Tdap)

Исследования:

Поствакцинальный иммунитет против столбняка может сохранятся до 30 лет, поэтому некоторые европейские страны уже перешли на 20-летний интервал ревакцинации. Но, учитывая отсутствие моновакцин против дифтерии и коклюша, большого смысла в таких изменениях нет. Зато это объясняет, почему неревакцинированные взрослые, привитые только в детстве, все же редко болеют столбняком.

Интересно, что заболевание дифтерией не всегда создает защитный иммунитет, поэтому даже перенесшие дифтерию нуждаются в ревакцинации.

Почему в вакцины от столбняка и дифтерии стали добавлять коклюшный компонент? Обзор опубликованных данных о продолжительности иммунитета против коклюша показывает, что приобретенный в результате инфицирования иммунитет против коклюша ослабевает через 4–20 лет, а защитный иммунитет после вакцинации — через 4–12 лет. Таким образом, ревакцинироваться от коклюша каждые 10 лет также целесообразно.

В России применяется объединенная вакцина Tdap, которая, кроме компонентов против дифтерии и столбняка, содержит также коклюшный компонент и представлена под одним единственным наименованием.

Тем, кто недавно ревакцинировался российским адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов (далее АДС-М), а потом неожиданно узнал о существовании Tdap, грустить об упущенной возможности получить защиту от коклюша и ждать следующие 10 лет не стоит. Согласно канадскому исследованию безопасный минимальный интервал между АДС-М и Tdap составляет всего 2 года.

Корь, эпидемический паротит, краснуха (далее КПК)

От этих трех заболеваний можно привиться как комплексной вакциной (КПК), так и моновакцинами. В России сейчас доступны следующие вакцины: моновакцина против кори, дивакцина корь-паротит, моновакцина против краснухи, моновакцина против паротита и тривакцина КПК.

Россия	США	Германия и Великобритания
Всем взрослым до 35 лет (и особенно женщинам 18-25 лет из-за риска врожденной краснухи у ребенка при потенциальной беременности) рекомендуется вакцинация и/или ревакцинация против КПК, если они соответствуют одному или нескольким критериям из списка ниже: 1. Не болевшие; 2. Не привитые; Читайте также:  Инфанрикс® Пента (Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточная), полиомиелита (инактивированная), гепатита В комбинированная, адсорбированная) (Infanrix Penta) 3. Привитые однократно; 4. Не имеющие сведения о прививках против кори. Всем взрослым от 36 до 55 лет (включительно), относящимся к группам риска требуется вакцинация и/или ревакцинация против кори, если они соответствуют одному или нескольким критериям из списка ниже: 1. Не болевшие; 2. Не привитые; 3. Привитые однократно; 4. Не имеющие сведений о прививках против кори.	Все взрослые, у которых нет подтверждения того, что они иммунны к кори, краснухи или паротиту подлежат вакцинации 1 дозой. К подтверждениям иммунности относятся: 1. Год рождения до 1957 (не применимо к медицинским работникам); 2. Прививочный сертификат; 3. Бланк с лабораторными результатами измеренной концентрации антител против кори, краснухи или паротита.	Германия: 1 доза вакцины для лиц старше 18 лет, рожденных после 1970 года, непривитых, чей прививочный статус неизвестен или привитых только одной дозой в детстве. Великобритания: вакцинация взрослых не предусмотрена.

К группам риска, которым рекомендована ревакцинация КПК и после 36 лет, согласно Национальному календарю относятся:

1. Работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы;
2. Лица, работающие вахтовым методом;
3. Сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации.

Американский центр CDC выделяет особые категории граждан, для которых график вакцинации КПК может быть изменен. К ним относятся женщины после родов, ВИЧ-инфицированные, студенты вузов и медицинские работники. Отдельно следует отметить, что беременным женщинам, не иммунным к краснухе, вакцинация КПК противопоказана.

Исследования:

Корь

Существует известный феномен проседания напряженности иммунитета против кори в возрасте 20-24 лет в популяциях с низкой циркуляцией экзогенных естественных бустеров (например, в странах с низким риском заболевания корью, что подтверждено статусом ВОЗ).

Например, китайские ученые считают, что в возрасте 26 лет уровень сероконверсии (выработки организмом специфических антител) может сильно просесть и поэтому настаивают на бустерной дозе (повторной иммунизации) в 15 лет, но только в случае отсутствия естественных экзогенных бустеров. По результатам итальянского исследования к 21 году 25% вакцинированных двумя дозами в детстве потеряли защитный титр антител. Основной результат исследования, проведенного в Южной Корее также подтверждает, что возрастной группой с наибольшим риском заражения являются молодые люди в возрасте 20-24 лет. Измерения проводились как по титрам антител, так и по количеству потенциальных контактов: именно в этом возрасте 70% школьников в Южной Корее становятся студентами.

Эпидемический паротит

Достаточно часто антитела против паротита не вырабатываются даже после 2 доз. Согласно исследованиям, третья доза вакцины против эпидемического паротита во время вспышки заболевания может быть рекомендована.

Эпидемиологические данные, собранные в ходе вспышек паротита в Шотландии в 2004-2015 годах, были использованы для математического моделирования эффективности третьей дозы вакцины. Исследование показало, что третья доза должна снизить интенсивность вспышки на 2/3, а также уменьшить частоту вспышек. Однако, третья доза не приведет к полной элиминации вспышек, даже при длительности теоретического иммунитета равной 80 лет. В 2021 CDC отдали принятие решения о проведении вакцинации третьей дозой в ходе вспышки на уровень местных органов здравоохранения.

Краснуха

Вакцинный штамм вируса краснухи может быть выделен из глотки недавно вакцинированного, однако вакцинированные не могут передать краснуху другим людям, за исключением случаев с вакцинированными кормящими женщинами. В этой ситуации ребенок может заразиться через грудное молоко: может развиться легкая сыпь, но о серьезных последствиях не сообщалось. Было отмечено, что дети, инфицированные в результате грудного вскармливания, нормально реагируют на плановую вакцинацию против краснухи в возрасте 12–15 месяцев, поэтому грудное вскармливание не является противопоказанием к вакцинации против краснухи и не меняет рекомендаций по вакцинации против краснухи.

Ветряная оспа (Varicella Zoster)

При первичном заражении Human alphaherpesvirus 3 (HHV-3, обиходное название Varicella Zoster) манифестирует в виде ветрянки и остается в организме на всю жизнь. Последующие манифестации проходят в виде опоясывающего лишая (Herpes Zoster, см. следующий раздел)

Россия	США	Германия и Великобритания
Взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой.	Все взрослые, родившиеся в США в 1980 году или позднее, у которых нет подтверждения того, что они иммунны к ветряной оспе — 2 дозы с интервалом 4-8 недель.	Германия: вакцинация взрослых не предусмотрена. Великобритания: вакцинация не предусмотрена (см. Hope-Simpson гипотезу)

Исследования:

Чтобы считаться защитными, концентрации IgG против вируса ветряной оспы Varicella Zoster

должны превышать 0,1 МЕ / мл или >100 МЕ/л.

Опоясывающий лишай (Herpes Zoster)

Россия	США	Германия и Великобритания
Вакцинация взрослых не предусмотрена.	Лица старше 50 лет – 2 дозы с интервалом 2-6 месяцев.	Германия: 2 дозы субъединичной инактивированной вакцины с интервалом 2-6 месяцев в возрасте 60 лет. Великобритания: живая аттенуированная вакцина в возрасте 70 лет.

Исследования:

Есть опасения по поводу действия рекомбинантной вакцины против вируса Varicella Zoster для пациентов с иммуносупрессией. По мнению авторов исследования, адъювант рекомбинантной вакцины вызвал мощный первичный иммунный ответ, который послужил стрессорным фактором, ослабившим клеточный иммунитет у пациента с иммуносупрессией, что в конечном итоге привело к высвобождению вируса Varicella Zoster из нервных ганглиев и проявлению опоясывающего лишая.

Важно понимать, что как в случае прививки, так и при «дикой» ветрянке происходит пожизненное заражение ребенка вирусом Varicella Zoster (VZV). Но в случае прививки заражение происходит аттенуированным (ослабленным) штаммом Oka, а в случае ветрянки — диким штаммом вируса. Одним из проявлением реактивации (в том числе без сыпи) вируса Varicella Zoster в организме является менингит.

Неврологическими осложнениями после перенесенной «дикой» ветрянки могут быть:

1. Атаксия мозжечка с частотой 1 на 4000 случаев;
2. Энцефалит с частотой 1-2 на 10 000 случаев, при этом судороги случаются в 29-52% случаев, летальность ветряночного энцефалита — 5-10%, судороги после выздоровления остаются в 10-20% случаев.

Американское исследование эффективности и безопасности вакцинации от Varicella Zoster показало, что за период с 1995 по 2005 год и количестве доз более 55 млн. было описано только 5 случаев повреждения ЦНС, включая энцефалит, для которых штамм Oka был подтвержден. Более того, согласно статистическим данным, привитые дети страдают Herpes Zoster на 78% реже непривитых.

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Про вакцинацию от ВПЧ мы уже неоднократно писали, приводили расчеты и данные о роли вакцинации в предотвращении рака шейки матки. Тем не менее, во многих странах вакцинация от ВПЧ в национальный календарь прививок все еще не входит.

Россия	США	Германия и Великобритания
Вакцинация взрослых не предусмотрена.	Женщины в возрасте до 26 лет и мужчины в возрасте до 21 года — 2 или 3 дозы в зависимости от возраста при начальной вакцинации. FDA одобрило расширенное использование вакцины для лиц от 27 до 45 лет.	Германия: вакцинация взрослых не предусмотрена. Великобритания: вакцинация взрослых не предусмотрена.

Пневмококковая инфекция

Пневмококковая инфекция – группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком (Streptococcus pneumoniae), которые поражают преимущественно детей. Пневмококк может вызывать синуситы, бронхиты, отиты, эндокардиты, артриты, сепсис и другие заболевания. Тяжелыми формами развития пневмококковой инфекции являются пневмония, менингит и сепсис.

Пневмококки покрыты полисахаридной капсулой, которая защищает их от уничтожения человеческими макрофагами. По строению полисахаридной капсулы сейчас различают 92 серотипа пневмококков. Это значит, что в организме человека должно быть 92 варианта антител, чтобы он был полностью защищен от всех известных вариантов пневмококковой инфекции.

Полисахаридные антигены, в отличие от белковых антигенов, вызывают не такой сильный иммунитет. Добавление в вакцину чистых полисахаридов (PPSV) приводит к выработке антител против пневмококков максимум на 3-х летний срок (T-независимый иммунный ответ). Поэтому было придумано «склеивать» или конъюгировать полисахариды пневмококков (PCV) с белками других бактерий. В этом качестве могут использоваться дифтерийный токсин или дифтерийный и столбнячный токсины, а также белки гемофильной палочки (HIB) в зависимости от конкретной вакцины. Такая «хитрость» позволяет увеличить срок циркуляции антител до 5 лет минимум по механизму Т-зависимого иммунного ответа.

В первой версии конъюгированной вакцины превенар (PCV7), которая была одобрена FDA в 2000 году, содержалось 7 вариантов полисахаридов, сейчас уже существуют вакцины с 13 вариантами (PCV13).

Полисахаридные вакцины без добавления белков других бактерий содержат 23 вида (PPSV23) пневмококковых полисахаридов.

Россия	США	Германия и Великобритания
Взрослые, относящиеся к группам риска: 1. Лица, подлежащие призыву на военную службу; 2. Лица старше 60 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких; 3. Лица старше трудоспособного возраста, проживающие в организациях социального обслуживания.	1 доза PCV13, если ранее не получали PCV13, затем 1 доза PPSV23 по меньшей мере через 1 год после PCV13 и по меньшей мере через 5 лет после последней дозы PPSV23, а также особые случаи.	Германия: 1 доза PCV в возрасте до 23 лет, 1 доза PPSV23 в возрасте 60 лет и старше и далее ревакцинация PPSV23 каждые 6 лет. Великобритания: PPSV23 в возрасте 65 лет.

Вакцинация против пневмококковой инфекции является достаточно сложным вопросом, поэтому американская CDC, например, не только отдельно описывает несколько особых ситуаций, при которых изменяются графики и количества доз вакцин, но и достаточно часто изменяет рекомендации, ориентируясь на свежие исследования.

Исследования:

Было проведено проспективное когортное исследование клинической эффективности 13- и 23-валентной вакцин против пневмококков. В исследование вошли 2 025 730 человек в возрасте от 50 лет и старше, проживающих в Каталонии, Испания (75% от общей популяции этого возраста, проживающей на этой территории). Основной результат — вакцинация против пневмококков оказалась неэффективной (ни PCV13, ни PPSV23) для предотвращения госпитализации или смертельного исхода в результате пневмонии, при чем как пневмококковой, так и любой другой этиологии.

Однако, даже после поправок на то, что вакцинированные по определению были более старыми и больными, чем непривитые, обе вакцины PCV13 / PPSV23 оставались связаны с повышенным скорректированным риском пневмонии любой этиологии среди вакцинированных. Авторы объясняют данный результат тем, что исходно-повышенный риск у вакцинированных (в особенности PCV13) все еще не был до конца скорректирован даже с учетом многофакторной поправки. Например, остались неучетенными такие факторы, как различия в посещаемости медицинских учреждений и/или в рекомендациях врачей в отношении вакцинированных по сравнению с невакцинированными людьми). Альтернативная гипотеза, объясняющая данный результат, заключается в том, что вакцинация изменяет назо-фарингиальную микрофлору у пожилых людей, ослабленных хроническими заболеваниями, что приводит к росту инфекций, вызванных серотипами пневмококков, не входящих в состав вакцин и/или другими микроорганизмами. Например, в этой работе отмечается увеличение числа ко-инфекций с Haemophilus influenzae

. Одна из возможных причин этого заключается в том, что вневакцинным штаммам пневмококка легче выживать против антибиотиков в совместных с HIB биопленках. Но данная гипотеза требует дополнительного подтверждения.

На сегодняшний день мы можем считать, что для конкретного больного с высоким фактором риска вакцинация PCV13 / PPSV23 может принести ему индивидуальную пользу. Но с точки зрения общественного здравоохранения, польза для населения от вакцинации в плане предотвращения клинически значимых исходов выявлена не была несмотря на огромный размер выборки.

Вакцины против пневмококков эффективны против пневмококков (казалось бы). Причем эффективны настолько, что вакцинация детей запускает (с некоторыми оговорками) «коллективные» эффекты у взрослых. НО! эти же вакцины, как минимум, не эффективны против пневмонии любой этиологии во взрослой популяции, но только при условии длительного присутствия в национальном календаре вакцинации детей против пневмококков.

Гепатит А

Гепатит А — это вирусное заболевание печени, течение которого может быть как легким, так и тяжелым. Передача вируса гепатита А (ВГА) происходит в результате приема зараженных пищевых продуктов или воды или при непосредственном контакте с инфицированным лицом. Почти у всех пациентов с гепатитом А достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. Однако в редких случаях заражение вирусом гепатита А может приводить к фульминантному гепатиту с летальным исходом.

Риск заражения гепатитом А в основном связан с отсутствием безопасной воды, а также с плохой санитарией и несоблюдением правил гигиены (например, гигиены рук).

Россия	США	Германия и Великобритания
Взрослые, относящиеся к следующим группам: 1. Лица, проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом А, выезжающие в эти регионы или контактирующие с лицами из этих регионов; 2. Лица, подверженные профессиональному риску заражения (медицинские работники, работники сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети).	Для всех — серия из 2 доз (минимальный интервал между дозами – 6 месяцев) в любой период в течение всей жизни.	Германия: вакцинация не предусмотрена. Великобритания: вакцинация не предусмотрена, кроме факторов риска: 1. Хроническое заболевание печени; 2. Нарушения свертываемости крови.

К факторам дополнительного риска американские CDC относят следующие ситуации:

• наличие хронических заболеваний печени;
• нарушения свертываемости крови;
• анальный секс без средств защиты;
• инъекционное или не инъекционное употребление наркотиков;
• отсутствие определенного места жительства (бездомные);
• работа с вирусом гепатита А в исследовательской лаборатории или в медицинских учреждениях;
• путешествие в страны с высоким или средним уровнем эндемического гепатита А;
• тесный личный контакт с иностранным усыновленным (например, общее домохозяйство, регулярная няня) в первые 60 дней после прибытия из страны с высоким или средним уровнем эндемического гепатита А (первая доза вводится в момент планирования усыновления, не менее, чем за 2 недели до прибытия усыновленного).

Гепатит B

Гепатит В — потенциально опасная для жизни инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). Вирус может вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Профилактика инфекции гепатита В предотвращает развитие осложнений, в том числе развитие хронических заболеваний и рака печени.

Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями зараженного человека.

Россия	США	Германия и Великобритания
Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые в детстве (эту прививку детям начали делать с 1998 года) и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита В.	Серия из 3 доз (0, 1, 6 месяцев. Минимальные интервалы: 4 недели между дозами 1 и 2, 8 недель между дозами 2 и 3, 16 недель между дозами 1 и 3) при наличии факторов риска.	Германия: вакцинация взрослых не предусмотрена. Великобритания: вакцинация взрослых не предусмотрена, кроме факторов риска: 1. Хроническое заболевание печени; 2. Нарушения свертываемости крови; 3. Хроническое заболевание почек, в том числе пациенты, находящиеся на гемодиализе.

К факторам риска, повышающим вероятность заболеть гепатитом В, согласно данным CDC, относятся гепатит С, хронические заболевания печени, ВИЧ-инфекции, употребление наркотиков, работа в медицинских учреждениях или пребывание в местах лишения свободы, а также путешествия в страны с высоким или средним уровнем эндемического гепатита B

Исследования:

Последнее время часто встречается заблуждение пациентов и даже некоторых врачей в том, что отрицательные анализы на гепатит B гарантируют отсутствие инфицирования.

Хочется вспомнить про существование оккультного гепатита B, который не обнаруживается в анализах ни по HBsAg, ни по антителам к нему, ни даже методом ПЦР, а чаще всего проявляет себя сразу карциномой. Частота такой формы гепатита в американской популяции составляет порядка 5%.

Менингококковая инфекция

Менингококковый менингит — это бактериальная форма менингита, серьезная инфекция, поражающая оболочки головного и спинного мозга. В 10% случаев он может приводить к тяжелому поражению мозга, а при отсутствии лечения в 50% случаев заканчивается смертельным исходом. Эта болезнь распространена по всему миру, но самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в «менингитном поясе», расположенном в Африке к югу от Сахары, от Сенегала на западе до Эфиопии на востоке. В этом регионе до сих пор ежегодно регистрируется около 30 000 случаев заболевания.Для предупреждения заболевания (плановая иммунизация) и в ответ на вспышки инфекции (срочная реактивная вакцинация) используются вакцины против различных серогрупп.

Россия	США	Германия и Великобритания
1. Взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп А или С. Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп А или С; 2. Лица, подлежащие призыву на военную службу.	Только в особых ситуациях.	Германия: вакцинация взрослых не предусмотрена. Великобритания: 1. Не привитые, в том числе привитые ранее только против одного серотипа, (в возрасте до 25 лет); 2. Не привитые в детстве студенты ВУЗов за 2 недели до поступления на первый курс; 3. Постконтактная профилактика; 4. Особые ситуации: анатомическая или функциональная аспления, включая серповидноклеточную анемию,постоянный дефицит компонентов комплемента, применение экулизумаба, ровализумаба или их биосимиляров.

К особым ситуациям, увеличивающим риск заражения менингококковой инфекцией во взрослом возрасте, согласно рекомендациям CDC, относятся:

1. Анатомическая или функциональная аспления, включая серповидноклеточную анемию, ВИЧ-инфекцию, постоянный дефицит компонентов комплемента, применение экулизумаба, ровализумаба или их биосимиляров
2. Путешествие в страны с гиперэндемическими или эпидемическими менингококковыми заболеваниями, микробиологи, регулярно подвергающиеся воздействию Neisseria meningitidis.
3. Начало проживания в общежитиях при поступлении в ВУЗ (если студенты ранее не были привиты в возрасте 16 лет и старше) и начало службы в армии.

Менингококковая инфекция серогруппы B

Россия	США	Германия и Великобритания
В настоящей момент в Росси нет вакцин против менингококковой инфекции серогруппы B.	Только в особых ситуациях.	Германия: вакцинация не предусмотрена. Великобритания: только в особых ситуациях: анатомическая или функциональная аспления, включая серповидноклеточную анемию,постоянный дефицит компонентов комплемента, применение экулизумаба, ровализумаба или их биосимиляров.

Особые ситуации в гайдлайнах американских CDC, в которых вакцинация может быть отложена или наоборот рекомендована:

1. Анатомическая или функциональная аспления, включая серповидноклеточную анемию, постоянный дефицит компонентов комплемента, использование экулизумаба, ровализумаба или их биосимиляров, микробиологи, регулярно подвергающиеся воздействию Neisseria meningitidis — рекомендована
   .
2. Беременность: лучше отложить вакцинацию до разрешения беременности, если только польза от вакцинации не перевешивает потенциальные риски,
3. В некоторых случаях на основании клинического решения вакцинация может быть рекомендована здоровым подросткам и молодым людям в возрасте от 16 до 23 лет (предпочтительнее в возрасте от 16 до 18 лет)

Исследования:

В некоторых случаях прививка от менингококковой инфекции (серогруппа В) может дать перекрестный иммунитет от гонореи.

Гемофильная инфекция, Haemophilus Influenzae тип B (далее HIb)

Гемофильная палочка типа b (Hib) — это бактерия, отвечающая за тяжелую пневмонию, менингит и другие инвазивные болезни практически исключительно у детей до 5 лет, поэтому эта прививка входит в национальные календари вакцинации для детей. Гемофильная палочка передается через дыхательные пути от инфицированного человека. Hib также потенциально вызывает тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания лица, рта, крови, надгортанного хряща, суставов, сердца, костей, брюшины и трахеи.

Россия	США	Германия и Великобритания
Вакцинация взрослых не предусмотрена.	Только в особых ситуациях.	Германия: вакцинация взрослых не предусмотрена. Великобритания: вакцинация взрослых не предусмотрена

Особые ситуации (CDC):

1. Анатомическая или функциональная аспления (включая серповидноклеточную анемию).
2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT).

Исследования:

Вакцинация против Hib оказалась настолько эффективной, что полностью освободила экологическую нишу, которую раньше занимали бактерии Hib. Как известно, свято место пусто не бывает, поэтому заболеваемость, связанная с не-B серотипами Haemophilus Influenzae

, резко рванула вверх. Поэтому нужны универсальные вакцины против
Haemophilus Influenzae
. Было бы наивным полагать, что отказ от вакцинации вернет человечество в довакцинальную эру, в реальности оно откатится в доантибиотиковую. Смена штаммов на внепрививочные дает человечеству порядка 10 лет форы до наступления тотальной антибиотикорезистентности. И эволюционный эффект Черной Королевы весьма точно описывает ситуацию с антибиотикорезистентностью при отмене вакцинации против Hib и пневмококков.

Полиомиелит

Полиомиелит является крайне заразной болезнью, вызываемой вирусом. Он поражает нервную систему и может привести к необратимому параличу в течение нескольких часов. Полиомиелит распространяется от человека к человеку. Лекарства от полиомиелита не существует, доступно только лечение для облегчения симптомов, которое не обращает постоянный полиомиелитный паралич.

Полиомиелит можно предотвратить путем иммунизации. Вакцина против полиомиелита, введенная несколько раз, почти всегда защищает ребенка на всю жизнь. В ряде случаев может быть рекомендована вакцинация для взрослых.

Россия	США	Германия и Великобритания
1. Контактные медицинские работники в очагах полиомиелита, в том числе вызванного диким полиовирусом (или при подозрении на заболевание) – 1 доза; 2. Лица, работающие с живым полиовирусом, с материалами, инфицированными (потенциально инфицированными) диким вирусом полиомиелита без ограничения возраста, — 1 доза при приеме на работу.	1. Взрослые, которые путешествуют в районы с повышенным риском полиомиелита и которые не вакцинированы, не полностью вакцинированы или чей статус вакцинации неизвестен, должны получать серию из трех доз: две дозы, разделенные от 1 до 2 месяцев, и третья доза от 6 до 12 месяцев после второй дозы; 2. Взрослые, которые завершили вакцинацию против полиомиелита в детстве и выезжают в районы с повышенным риском полиомиелита, должны получить однократную бустерную дозу вакцины.	Германия: Взрослые, которые не вакцинированы. Великобритания: беременные женщины на сроке беременности 16 недель и старше.

Заключение

Не стоит пренебрегать вакцинацией во взрослом возрасте, особенно тем, кто входит в перечисленные выше группы риска для рассмотренных заболеваний. Большинство болезней легче предотвратить, чем лечить. Также следует помнить, что существуют болезни, характерные для определенных регионов, такие как лихорадка денге, малярия, клещевой энцефалит и другие. Перед поездкой (и, тем более, переездом!) в новый регион или страну обязательно проверьте, от каких локальных заболеваний имеет смысл сделать прививку. Для этого можно использовать ресурсы по вакцинации путешественников, включая также рекомендации CDC или Роспотребнадзора (для высоколетальных штаммов клещевого энцефалита, распространенных в некоторых областях нашей страны).

Автор: Кирилл Скрипкин, врач-биофизик, старший специалист по клиническим исследованиям.

Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: Facebook, Вконтакте, Telegram, Instagram

Какие реакции возникают на вакцины в настоящее время?

Число побочных реакций минимально, поскольку современные вакцины как правило на 95% состоят из антигена. В месте введения вакцины крайне редко возникают покраснения и уплотнения. В редких случаях возможно незначительное повышение температуры тела.

В заключении хотелось бы отметить, что решить, прививать ребенка или нет могут только его родители. И никто не в праве их заставить.

Но стоит подумать о том, что в случае возникновения осложнений или побочных реакций от вакцин они все равно гораздо менее опасны, чем заболевания, от которых эти прививки сделаны.

Относительные (временные) противопоказания:

• Острое заболевание. Наиболее распространены ситуации, где дети, которым должна быть сделана плановая прививка, страдают в этот момент острым заболеванием. Общие рекомендации на этот счет говорят, что вакцины должны вводиться через 2 недели после выздоровления. В отдельных случаях интервал может быть укорочен до 1 недели или удлинен в случае тяжелых заболеваний до 4-6 недель. В некоторых случаях, наличие у ребенка легкого заболевания (например, легкий насморк без температуры) не является противопоказанием к применению вакцин, особенно если ребенок часто страдает от инфекций верхних дыхательных путей или аллергическим ринитом. Повышенная температура сама по себе не является противопоказанием к иммунизации.

  Однако, если лихорадка или другие проявления указывают на наличие средней тяжести или тяжелого заболевания, ребенка нельзя прививать до полного выздоровления.

  В любом случае заключение о тяжести заболевания и возможности вакцинации должен давать врач.

  При наличии эпидпоказаний, детей прививают и в момент острого заболевания. Исследования показали, что при таком подходе число реакций и осложнений не повышается. Однако введение вакцины таким детям чревато тем, что возникшее осложнение основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как результат проведенной вакцинации.

• Обострение хронического заболевания. После обострения хронического заболевания необходимо дождаться полной или частичной ремиссии (через 2-4 недели со специали).
• Введение иммуноглобулинов, переливание плазмы, крови. Инактивированные вакцины не взаимодействуют с циркулирующими антителами и поэтому могут применяться одновременно. Обычно одновременно используются антитела и вакцина против гепатита В, бешенства и столбняка.
• Живые вакцины содержат цельные живые вирусы, которые для образования иммунитета должны разножаться в организме. Антитела могут мешать этому процессу. Поэтому при совместном использовании иммуноглобулинов (или препаратов крови) и вакцин нужно соблюдать следующие правила: после введения вакцины нужно выждать минимум 2 недели перед введением иммуноглобулина;

после введения иммуноглобулина необходим перерыв минимум 6 недель (желательно 3 месяца) до введения вакцины. Именно это время требуется для разрушения антител. Исключение составляют вакцины против полиомиелита и желтой лихорадки. В случае применения этих вакцин соблюдение каких-либо интервалов между введением иммуноглобулинов или препаратов крови не требуется.

Иммуносупрессивная терапия. Вакцинацию живыми вакцинами проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания курса лечения (при отсутствии других противопоказаний).

Организация проведения профилактических прививок

Подготовку нужно начинать в августе–сентябре. Заведующий эпидемиологическим отделом или врач-эпидемиолог разрабатывает план по профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям. Завотделом либо врач-эпидемиолог и главная медсестра вместе с заместителем главврача по лечебной работе составляют план закупок вакцин, противовирусных препаратов, средств индивидуальной защиты и дезинфицирующих средств.

Чтобы организовать прививочную работу, главный врач издает приказ «Об организации прививочной работы». В приказе указывает ответственных и расписывает их обязанности.

Кому и когда проводят вакцинацию

Иммунопрофилактику проводят по национальному календарю профилактических прививок. Он нужен, чтобы определить, какую профилактическую прививку в каком возрасте делать.

В июле 2021 года Минздрав внес изменения в нацкалендарь – детей с болезнями нервной системы включили в группу риска по гемофильной инфекции. По новым правилам третью вакцинацию и последующие ревакцинации против полиомиелита детям из групп риска будут проводить инактивированной вакциной, а не живой, как это было ранее.

Перед эпидсезоном заместитель главврача проводит собрание для врачей и медсестер, чтобы ознакомить их с планом вакцинации и правилами заполнения медицинской документации. Главная медсестра оформляет информационный лист, в котором прописывает, зачем прививаться и в какие сроки это делать. Лист размещают на информационном стенде, аналогичные сведения публикуются на сайте медорганизации. Для пациентов можно подготовить и разложить на входе в МО брошюры о правилах и показаниях к проведению вакцинации.

Определение потребности в вакцинах

Годовую потребность в вакцинах определяют в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и рассчитывают на основании списка прикрепленных к поликлинике пациентов и количества медработников.

Вакцинация медработников обязательна. Тех, кто не имеет противопоказаний по здоровью и не сделал прививку, нужно отстранить от работы (ч. 2 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ).

Ответственные сотрудники МО ведут учет поступления, расходования и списания вакцин. Отчет о движении вакцин представляют ежеквартально на склад, откуда они получены, а также в территориальные органы управления здравоохранением и органы Роспотребнадзора (МУ 3.3.1891-04).

Ответственные должны проверить сопроводительную документацию на вакцины. При закупке вакцин нужно проверить сертификат производства вакцины или его копию, паспорт отделения биотехнологического контроля (ОБТК) организации-изготовителя на реализуемую серию вакцин, лицензии на право производства и реализации вакцин или их копии, лицензии на фармацевтическую деятельность. Это следует из пункта 3.11 СанПиН 3.3.2342-08. При использовании вакцин зарубежного производства медработники дополнительно запрашивают регистрационное удостоверение, сертификат соответствия на каждую серию препарата и инструкцию по применению на русском языке.

Прививки по эпидпоказаниям

Прививки против клещевого энцефалита. Проводят населению, проживающему на эндемичных по этому заболеванию.

Прививки против менингококковой инфекции, эпидемического паротита, ветряной оспы, брюшного тифа, холеры.

На эндемичных территориях населению или отдельным группам риска также могут проводиться прививки против туляремии, лептоспироза, чумы, бруцеллеза, бешенства, сибирской язвы, лихорадки Ку, желтой лихорадки (при выезде в страны, где эта инфекция регистрируется), говорит терапевт.

Что такое активный и пассивный иммунитет

Человек может получать антитела различными путями. Пассивно антитела поступают в организм через плаценту во время беременности, с молоком матери после рождения или при экстренной иммунизации готовыми иммуноглобулинами. Такой иммунитет нестоек и нуждается в скором «обновлении»: антитела защищают лишь тогда, пока циркулируют в кровотоке. Самостоятельно они не воспроизводятся.

Активный иммунитет возникает после перенесенного инфекционного заболевания или вакцинации, так как попадание в организм самого возбудителя или его фрагментов запускает образование новых колоний B-лимфоцитов. Эти клетки быстро синтезируют антитела и защищают организм. Так человек или не заболевает, или переносит инфекцию легко.

Длительность активной защиты зависит от вида возбудителя, поэтому некоторые болезни человек может перенести лишь однократно, другие возникают повторно. Это же утверждение справедливо и для прививок: одни вакцины вводят 1-2 раза в течение всей жизни (например, прививка от кори, краснухи), а другие требуют ревакцинации через определенный срок (например, дифтерия, столбняк – каждые 10 лет).

Суть ревакцинации

«Ревакцинация — это повторное введение вакцины, чтобы иммунитет лучше „запомнил“ инфекцию и обеспечил эффективную защиту от заболевания. Поэтому нужна повторная прививка, которая позволит обновить и усилить защитные свойства организма», — отмечает Татьяна Романенко.

Если говорить научно, поясняет Татьяна Романенко, то под ревакцинацией понимают мероприятие, направленное на поддержание поствакицнального иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. Обычно она проводится через несколько лет после основной вакцинации.

«Существует календарь прививок, который определяет сроки. Взрослым делают прививки, которые входят в утвержденный Министерством здравоохранения календарь вакцинации (от столбняка и дифтерии), пропущенные в детстве или те, которые не входят в список обязательных прививок, но рекомендованы организациями здравоохранения (например, вакцинация от гепатита A после контакта с инфицированным пациентом или перед поездкой в другую страну)», — отмечает Татьяна Романенко.

Вакцины и вакциноуправляемые заболевания

В мире существует огромное количество опасных для человека вирусов и бактерий. Благодаря вакцинации некоторые заболевания (например, натуральную оспу) удалось победить. Другие же инфекции находятся под контролем — возбудители циркулируют в окружающей среде, но вспышки, эпидемии возникают редко.

К сожалению, инфекции невозможно предупредить с помощью правильного питания, закаливания и т.д. Вакцинация – единственная возможность защитить детей и взрослых от болезни.

Ниже приведены распространенные вакциноуправляемые инфекции:

• Туберкулез. Поражает легкие и бронхи, реже — суставы, мочеполовую систему. Опасен развитием генерализованных форм, менингита. Микобактерия туберкулеза чрезвычайно устойчива к большинству препаратов.
• Коклюш – заболевание, поражающее дыхательные пути. Токсины возбудителя раздражают кашлевой центр, провоцируя приступы мучительного кашля с остановкой дыхания, рвотой. Может осложняться поражением головного мозга, эписиндромом.
• Дифтерия – болезнь, при которой токсины возбудителя циркулируют в крови, оказывая губительное действие на сердечно-сосудистую, нервную систему. Чаще у больных формируется круп – плотная пленка на миндалинах, перекрывающая просвет дыхательных путей. Среди осложнений – шок, параличи мягкого нёба, поражения сердца, почек.
• Полиомиелит- это острая кишечная инфекция, при которой страдает ЦНС. Нарушается дыхание, развиваются парезы и параличи. Изменения носят стойкий характер, более 80% переболевших остаются инвалидами. Вылечить это заболевание практически невозможно.
• Корь – чрезвычайно заразное вирусное заболевание. Поражает дыхательные пути с развитием бронхита, ложного крупа, пневмонии. Нередко страдает центральная нервная система – менингит, энцефалит. Возможно развитие глухоты. Специфического лечения от кори нет, летальность среди непривитых детей высока.
• Краснуха — вирусная инфекция, для которой характерна кожная сыпь, увеличение лимфоузлов, лихорадка. Наиболее опасна для будущих мам – заражение приводит к тяжелым порокам развития (пороки сердца, глухота).
• Столбняк – инфекционное заболевание, при котором токсины бактерии оказывают токсическое действие на нервную систему. Смерть наступает от паралича дыхания, сепсиса, инфаркта миокарда. Летальность высока. Входными воротами служат поврежденный кожный покров (раны, ссадины и т.д.) – это означает, что случайно заразиться может каждый.
• Эпидемический паротит («свинка») – воспаление околоушных слюнных желез. Чаще болеют дети; может протекать тяжело – у каждого десятого развивается менингит, возможна потеря слуха. У мальчиков, перенесших «свинку», нередко возникает воспаление яичка, что приводит к нарушению детородной функции.
• Вирусный гепатит В распространяется половым, контактно-бытовым путем, при медицинских манипуляциях, через плаценту. Заболевание в 60-90% носит хронический характер и приводит к циррозу или первичному раку печени.