Кеторол при острой боли в спине
Эффективное лечение данного контингента пациентов подразумевает своевременное купирование болевого синдрома (БС), устранение препятствий к проведению полного объема реабилитационных мероприятий, адекватное расширение двигательного режима. Установлено, что максимально раннее расширение двигательного режима (ходьба по ровной поверхности, выполнение привычных повседневных действий как дома, так и за его пределами) представляет собой важный фактор, связанный с ранним купированием боли и сокращением сроков нетрудоспособности. Имеются данные о том, что соблюдение длительного постельного режима (иммобилизация более 7 сут.), чрезмерное ограничительное поведение (как интуитивно выбираемое самим больным, так и рекомендуемое врачом) самым тесным образом связаны с высоким риском увеличения длительности обострения, трансформацией острой боли в хроническую, высокой вероятностью формирования депрессивных расстройств [3]. Исходя их этих соображений представляется необходимым ориентировать пациента на максимально раннее включение в программу восстановительно-реабилитационных мероприятий, рекомендовать больному активное поведение в рамках курса восстановительного лечения, формировать позитивную мотивацию, обеспечивающую настрой на достижение реконвалесценции и компенсацию существующего неврологического и ортопедического дефекта. Сам пациент должен стремиться к максимально раннему возвращению к привычному уровню повседневной физической активности по мере купирования БС. Попутно следует отметить, что факторами, негативно влияющими на эффективность лечебных мероприятий и сроки проведения восстановительной терапии, являются неполное понимание пациентом причины и сущности своего заболевания, нежелание принятия активной позиции в достижении выздоровления, ожидание значительного терапевтического эффекта от пассивных лечебных мероприятий (массаж, физиотерапия и др.). Важным условием, определяющим возможность проведения реабилитационных мероприятий, является раннее и максимально полное устранение БС. Существует очевидная связь между эффективностью противоболевой терапии и длительностью восстановления адекватного двигательного режима. С целью купирования болевого синдрома (БС) наиболее широко используются лекарственные средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Одним из эффективных НПВП, используемых в т.ч. для лечения пациентов с дорсалгией, является Кеторол (кеторолак) – производное арилуксусной кислоты. В клинической практике используется в виде трометаминовой соли, что обеспечивает высокую растворимость препарата в воде. В соответствии с результатами современных экспериментальных и клинических исследований, кеторолак является эффективным ингибитором циклооксигеназы 1 и 2 типов, регулирующей синтез простагландинов, простациклина и тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь S(-) и R(+) энантиомеров, при этом анальгезирующее действие обусловлено S-формой. Не взаимодействуя с опиоидными рецепторами, кеторолак не оказывает кардиодепрессивного действия, не угнетает дыхания и не вызывает парез гладкой мускулатуры кишечника. Вызывают несомненный интерес представленные не так давно результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о том, что кеторолак обладает способностью уменьшать активность активации клеток глии спинного мозга, обеспечивающих болевую чувствительность, в частности за счет ингибирования экспрессии протеазактивируемого рецептора-1 [4]. Как установили авторы исследования, именно благодаря указанным свойствам препарата его применение значительно уменьшало выраженность аллодинии в том случае, если кеторолак вводился через сутки после нанесения травмы. Необходимо отметить, что способность кеторолака устранять аллодинию, вызывавшуюся в модели первичной головной боли, была установлена в ходе и другого исследования [5]. Препарат характеризуется высокой биодоступностью (80–100%), быстро поступает в сосудистое русло как при пероральном, так и парентеральном введении, что обеспечивает быстрое наступление анальгезии. В практическом плане следует иметь в виду, что богатая жирами пища увеличивает время достижения максимальной концентрации препарата в крови на 1 ч. Установлено, что после приема внутрь в дозе 10 мг препарата обезболивающий эффект развивается через 10–60 мин., а после внутримышечного введения в дозе 30 мг – через 15–75 мин. В клинических условиях продемонстрировано, что продолжительность действия кеторолака достигает 10 ч. До 95% поступившего в организм препарата связывается с белками плазмы, что обеспечивает стабильность концентрации кеторолака в крови. Кеторолак метаболизируется главным образом в печени с образованием конъюгированных и гидроксилированных форм, которые выводятся почками. Учитывая, что значительная часть препарата выводится с мочой, нарушение почечной функции сопряжено с риском развития токсических эффектов. Период полувыведения кеторолака у пожилых пациентов несколько увеличен по сравнению с лицами молодого возраста (4,7–8,6 и 3,8–6,3 ч соответственно). Как уже отмечалось выше, кеторолак характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов (порядка 3%). Наиболее частыми из них являются диспепсические расстройства. Ограничение сроков лечения достижением положительного эффекта способно быть надежным способом повышения безопасности терапии [6]. В настоящее время кеторолак в целом ряде стран широко применяется для купирования острого БС, обусловленного различными патологическими состояниями, в частности для устранения послеоперационных болей. Целый ряд клинических исследований позволил установить высокую противоболевую эффективность препарата. Выраженный противоболевой эффект кеторолака привлек внимание анестезиологов и специалистов, сталкивающихся с необходимостью купирования острой боли при соматических заболеваниях и после оперативных вмешательств. Так, в одном из открытых пилотных исследований [7] внутримышечное введение кеторолака 22 больным с выраженным послеоперационным БС обеспечивало приемлемый уровень устранения боли, причем в 13 случаях было достигнуто полное купирование болевых ощущений. У 95% больных уменьшение интенсивности боли наблюдалось на протяжении первых 60 мин. после введения препарата и нарастало в течение 2–4 ч, приводя к полному устранению боли у 50% больных через 3,7 ч. Авторами сделан вывод, что в течение первого часа после применения кеторолака дополнительное введение противоболевых препаратов нецелесообразно, учитывая высокую вероятность наступления отсроченного анальгетического эффекта. Важным свойством кеторолака, помимо купирования болевого синдрома, является противовоспалительное действие. Оказалось, что вводимый в послеоперационную рану в относительно небольших дозах кеторолак оказывает эффект, сопоставимый с таковым после системного применения НПВП, при том, что количество побочных эффектов оказалось несопоставимо меньшим [8]. Такое локальное применение препарата обеспечивало достоверное снижение потребности пациентов в приеме опиоидных анальгетиков. По мнению авторов исследования, эффективность препарата была обусловлена местным противовоспалительным действием, о чем свидетельствовало снижение содержания в раневом экссудате провоспалительных цитокинов. Сходные данные были получены и в результате другого исследования, проведенного in vitro. Оказалось, что кеторолак, вводимый в культуру клеток, вызывал угнетение продукции ряда провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии, несмотря на то, что эффект оказался менее выраженным, чем у кортикостероидов, он значительно превосходил таковой у плацебо [9]. По мнению авторов, кеторолак обладает способностью угнетать клеточное звено воспаления, что может найти свое практическое применение в клинике. Несколько позже была проведена целая серия рандомизированных, как правило, плацебо-контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности применения кеторолака с целью купирования острого БС, обусловленного различными патологическими состояниями. Задачей указанных работ было сравнение эффективности кеторолака и представителей других групп противоболевых препаратов, в частности опиоидов и НПВП. У пациентов с БС, обусловленным обширным хирургическим вмешательством, внутривенное введение 30 мг кеторолака по противоболевой активности оказалось сопоставимым с введением 4 мг морфина [10]. Сходным образом кеторолак оказался сопоставим по анальгетическому эффекту с другим опиоидным производным – меперидином (50 мг) при применении у пациентов с острой печеночной коликой, причем необходимость в повторном обезболивании реже возникала после применения кеторолака [11]. Результаты данной работы были подтверждены несколько позже в ходе аналогичного двойного слепого рандомизированного исследования, включавшего 324 пациента с печеночной коликой [12]. Оказалось, что через 2 ч после введения кеторолака ослабление БС по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составило 6,2±3,6 см, а после введения меперидина – 6,7±3,6 см (отличия не были достоверными; p=0,25). Авторы отметили лучшую переносимость кеторолака, о чем свидетельствовало меньшее число пациентов, отмечавших тошноту, рвоту, ощущение общей слабости. Еще в одном многоцентровом двойном слепом исследовании, включавшем 125 пациентов, перенесших артроскопическую операцию по аутопластике передней крестовидной связки коленного сустава, сравнивали эффективность кеторолака (20 мг перорально однократно) и комбинации 10 мг гидрокодона и 1000 мг парацетамола [13]. Эффективность кеторолака через 1, 2 и 3 ч после приема оказалась достоверно выше, что позволило авторам рекомендовать препарат с целью устранения БС в послеоперационном периоде. Рассматривая обезболивающий эффект и переносимость кеторолака в сравнении с опиоидами, следует отметить, что существует опыт применения препарата и в педиатрической практике: у детей от 6 до 18 лет, подвергшихся хирургическому ортопедическому или артрологическому вмешательству на крупных костях [14]. Результаты открытого исследования показали, что применение кеторолака (1,0 мг/кг парентерально – нагрузочная доза, в последующем – 0,5 мг/кг каждые 6 ч на протяжении суток) позволяет устранить болевые ощущения и достоверно снизить потребность в дополнительном приеме обезболивающих препаратов. Представляют интерес результаты сравнительного исследования эффективности субакромиального введения триамцинолона или кеторолака с целью купирования локального БС [15]. Кеторолак продемонстрировал свое несомненное преимущество в качестве противоболевого средства при лучшей переносимости. В рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 102 ребенка, однократное введение кеторолака не уступало по противоболевому действию морфину [16]. Необходимо отметить, что в России препарат разрешен к медицинскому применению у пациентов не моложе 16 лет. Практически все исследователи, изучавшие противоболевую эффективность кеторолака, отмечали и его хорошую переносимость. Несомненным преимуществом кеторолака по сравнению с наркотическими обезболивающими препаратами является отсутствие угнетающего влияния на функцию дыхания и сердечно-сосудистую систему, а также седативного действия. Важно отметить и отсутствие риска возникновения зависимости. Также необходимо упомянуть об отсутствии гастротоксичности при проведении коротких курсов лечения кеторолаком с целью устранения острого БС. Учитывая эффективность применения кеторолака при купировании послеоперационного БС, были предприняты попытки его использования у пациентов с острой болью, обусловленной дегенеративными поражениями суставно-связочного аппарата. В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали эффективность внутримышечного введения меперидина (1 мг/кг) и кеторолака (60 мг) в качестве средств купирования острой скелетно-мышечной боли в нижней части спины у 155 больных в возрасте старше 18 лет [17]. Анальгетический эффект препаратов по ВАШ был сопоставимым: уменьшение интенсивности боли на 30% было зарегистрировано у 63% больных, получавших кеторолак, и 67% пациентов в группе меперидина; дополнительный прием обезболивающих средств потребовался 35% больных, получивших кеторолак, и 37% – меперидин. Авторы отмечают, что при сопоставимом обезболивающем эффекте переносимость лечения оказалась существенно лучше у пациентов, получавших кеторолак, у них достоверно реже возникали нежелательные побочные эффекты (тошнота, повторная рвота, сонливость). В Москве было проведено масштабное исследование, посвященное изучению эффективности применения кеторолака у больных с острым БС, обусловленным воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (артралгии, люмбаго, ишалгии) и некоторыми другими патологическими состояниями [18]. Исследование было проведено в условиях оказания догоспитальной медицинской помощи в амбулаторных условиях. Всего в исследовании приняли участие 1011 больных (средний возраст 54,1±0,46 года), получавших кеторолак (30 мг внутримышечно) или иные анальгетические препараты, в частности метамизол натрия (2 мл 50% раствора внутримышечно). Согласно результатам оценки динамики БС с использованием ВАШ, обезболивающий эффект кеторолака в 1,3 раза превосходит таковой метамизола натрия. Показательно, что необходимость в повторном обращении за медицинской помощью (вызов бригады СМП) по поводу скелетно-мышечной боли оказалась в 3 раза выше у больных, получивших метамизол (18% против 6,2%). Наступление обезболивающего эффекта после введения кеторолака наблюдалось в среднем через 12,4±0,33 мин., тогда как после применения метамизола – через 26,9±0,47 мин. (отличие было достоверным), причем выраженность и скорость наступления эффекта существенно не зависели от возраста больных. Полученные данные позволили авторам сделать заключение о том, что использование кеторолака на догоспитальном этапе лечения острого БС различной этиологии является эффективным и клинически обоснованным при различных патологических состояниях, в частности при острой скелетно-мышечной боли. Необходимо отметить, что, согласно результатам цитируемого исследования, применение кеторолака имеет определенные фармакоэкономические преимущества: значение такого параметра, как затраты на единицу эффективности, оказались в 3 раза меньшими, чем при применении метамизола (отличия носили достоверный характер), и значительно ниже, чем при использовании иных НПВП. Практически одновременно было проведено открытое неконтролируемое клиническое исследование, целью которого являлась оценка эффективности и безопасности применения парентеральной и пероральной форм кеторолака (Кеторола) при купировании умеренной и выраженной боли в спине (не менее 940 мм по ВАШ) [18]. В исследование были включены 30 пациентов в возрасте 30–65 лет (средний возраст – 49,4 года, мужчин – 17) с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника. Диагнозы были верифицированы на основании результатов клинического и рентгенологического исследований. Длительность лечения пациентов не превышала 5 дней. В начале терапии кеторолак назначался в виде внутримышечных инъекций по 60 мг/сут. (30 мг 2 раза/сут.) на протяжении 2 дней, а затем в таблетированной форме по 20 мг/сут. В период проведения исследования исключался прием иных НПВП. В ходе проведенного исследования установлено, что в результате 5-дневного курса применения кеторолака интенсивность БС по ВАШ достоверно снижалась, причем после парентерального ведения первой дозы препарата она уменьшилась с 65,4 до 22,1 мм (р< 0,05). Одновременно нарастал объем активных движений в поясничном отделе позвоночника, что нашло свое отражение в результатах выполнения тестов Томайера (увеличение объема движений на 33% от исходных показателей) и Шобера (увеличение на 25%). На основании полученных данных авторы сделали вывод о высокой эффективности и хорошей переносимости кеторолака. Представляется важным, что при оценке безопасности препарата только у 16% пациентов были выявлены побочные эффекты (гастралгия, чувство переполнения желудка, головная боль, сопровождающаяся подъемом артериального давления). Указанные побочные явления не были выраженными и не потребовали отмены препарата или изменения схемы его дозирования. На протяжении последних лет накоплен значительный опыт применения кеторолака не только у пациентов с болевыми скелетно-мышечными синдромами, но и другими патологическими состояниями в неврологии, связанными с интенсивным болевым синдромом. Несомненный интерес представляет возможность применения препарата для купирования острого приступа мигрени. Результаты метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований (включен 321 пациент, из них 141 получал кеторол парентерально), отобранных из 32, посвященных возможности его применения при приступе мигрени, показали, что препарат способен эффективно купировать приступ гемикрании [20]. Оказалось, что по способности устранять приступ боли кеторолак превосходил суматриптан, вводимый перорально, при этом применение его не ассоциировано с риском развития зависимости, что может наблюдаться при применении некоторых опиоидов, в частности меперидина. Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что кеторолак (Кеторол) является эффективным и безопасным препаратом для лечения синдрома острой боли в нижней части спины. Применение у таких пациентов кеторолака (Кеторол) по своей эффективности не только превосходит многие НПВП, но и не уступает слабым опиоидам. При соблюдении режима приема препарат хорошо переносится больными и не вызывает серьезных побочных эффектов. Литература 1. Carey T., Evans A., Hadler N. et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking // Spine. 1996. Vol. 21. P. 339–344. 2. Luo X., Pietrobon R., Sun S. et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States // Spine. 2004. Vol. 29. P. 79–86. 3. Bair M., Robinson R., Katon W. et al. Depression and pain comorbidity: a literature review // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. P. 2433–2445. 4. Dong L., Smith J., Winkelstein B. Ketorolac reduces spinal astrocytic activation and PAR1 expression associated with attenuation of pain following facet joint injury // J. Neurotrauma. 2012. . 5. Oshinsky M., Sanghvi M., Maxwell C. et al. Spontaneous trigeminal allodynia in rats: a model of primary headache // Headache. 2012. Vol. 52(9). P. 1336–1349. 6. Bjarnason I. Gastrointestinal safety of NSAIDs and over-the-counter analgesics // Int. J. Clin. Pract. Suppl. 2013. Vol. 178. P. 37–42. 7. Perez-Urizar J., Granados-Soto V., Castaneda-Hernandez G. et al. Analgesic efficacy and bioavailability of ketorolac in postoperative pain: a probability analysis // Arch. Med. Res. 2000. Vol. 31(2). P. 191–196. 8. Carvalho B., Lemmens H., Ting V., Angst M. Postoperative subcutaneous instillation of low-dose ketorolac but not hydromorphone reduces wound exudate concentrations of interleukin-6 and interleukin-10 and improves analgesia following cesarean delivery // J. Pain. 2013. Vol. 1. P. 48–56. 9. Mazzocca A., McCarthy M., Intravia J. et al. An In Vitro Evaluation of the Anti-Inflammatory Effects of Platelet-Rich Plasma, Ketorolac, and Methylprednisolone // Arthroscopy. 2013. pii: S0749–8063(12)01896–8. doi: 10.1016/j.arthro.2012.12.005. 10. Brown C., Moodie J., Wild V. et al. Comparison of intravenous ketorolac tromethamine and morphine sulfate in the treatment of postoperative pain // Pharmacotherapy. 1990. Vol.10 (6(Pt 2)).116S–121S. 11. Dula D., Anderson R., Wood G. A prospective study comparing i.m. ketorolac with i.m. meperidine in the treatment of acute biliary colic // J. Emerg. Med. 2001. Vol. 20(2). P. 121–124. 12. Henderson S., Swadron S., Newton E. Comparison of intravenous ketorolac and meperidine in the treatment of biliary colic // J. Emerg. Med. 2002. Vol. 23(3). P. 237–241. 13. Barber F., Gladu D. Comparison of oral ketorolac and hydrocodone for pain relief after anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy. 1998. Vol. 14(6). P. 605–612. 14. Eberson C., Pacicca D., Ehrlich M. The role of ketorolac in decreasing length of stay and narcotic complications in the postoperative pediatric orthopaedic patient // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19(5). P. 688–692. 15. Min K., Pierre P., Ryan P. et al. A double-blind randomized controlled trial comparing the effects of subacromial injection with corticosteroid versus NSAID in patients with shoulder impingement syndrome // J. Shoulder. Elbow. Surg. 2012. pii: S1058–2746(12)00372–2. doi: 10.1016/j.jse. 2012.08.026. . 16. Lieh-Lai M., Kauffman R., Uy H. et al. A randomized comparison of ketorolac tromethamine and morphine for postoperative analgesia in critically ill children // Crit. Care Med. 1999. Vol. 27(12). P. 2786–2791. 17. Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac versus meperidine: ED treatment of severe musculoskeletal low back pain // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18(4). P. 40404–40407. 18. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Горулева Е.А. и др. Эффективность и безопасность применения Кеторола для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. 2004. № 1–2; 16–17: 12–17. 19. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Аксенова А.В. и др. Возможности оптимизации анальгетической и противовоспалительной терапии у больных с острым болевым синдромом в спине // РМЖ. 2006. № 14; 8. С. 610–615. 20. Taggart E., Doran S., Kokotillo A. et al. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic review // Headache. 2013. Vol. 53(2). P. 277–287.
Противопоказания
Препарат Кеторол имеет ряд ограничений по применению.
Список внушительный, поэтому следует внимательно ознакомиться с противопоказаниями перед использованием лекарства:
- Препарат Кеторол имеет ряд ограничений по применению
Беременным женщинам препарат Кеторол противопоказан. Если возникает необходимость дополнять комплексную терапию обезболивающим, грудное вскармливание прекращается.
- Возрастные ограничения: дети до 16 лет, пожилые люди за 60-65 лет.
- Период оперативного вмешательства (до, во время и после) из-за большого риска образования кровотечения.
- При нарушениях функции почек и печени, когда показатель плазменного креатинина превышает 50 мг/л.
- Ангионевротический отёк.
- Аллергия на компоненты препарата.
- Гипокоагуляция, в частности проявления гемофилии.
- Геморрагический диатез.
- Геморрагический инсульт (или при подозрении заболевания).
- Комплексная терапия с препаратами НПВС, ЦОГ-2.
- Гиповолемия.
- Бронхоспазм.
- Аспириновая триада – разновидность бронхиальной астмы.
