Что считается вреднее для ребенка — рентген или Манту

Что это такое?

Проба Манту или туберкулиновая проба — это специфический метод диагностики, позволяющий выявить факт инфицирования бактериями-возбудителями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, палочка Коха).
Суть этого теста заключается во внутрикожном введении раствора туберкулина. При этом организм, который до этого сталкивался с бактериями туберкулеза, отвечает на пробу Манту выраженной аллергической реакцией — образованием зоны инфильтрации, уплотнением кожи (индурацией).

Непосредственно туберкулин представляет собой комбинацию экстрактов, полученных из микобактерий M. tuberculosis, M. bovis и M. avium. По сути, это антигены, на которые реагируют антитела человеческого организма.

Мы все больны?..

Таким образом, взрослые люди по умолчанию считаются инфицированными, и врачам остается только следить за состоянием их легких: чтобы вовремя заметить развитие заболевания. Кстати, представители многих профессий старательно уклоняются от ФЛГ, аргументируя это тем, что боятся лишней лучевой нагрузки. И их невыявленная болезнь протекает скрыто на начальных этапах — вот так и инфицируются те, кто до этого были здоровы.

По рассказам врачей-фтизиаторов, среди посетителей городского туберкулезного диспансера немало людей состоятельных, благополучных — несмотря на расхожее мнение, мирно дремлющая в легких микобактерия туберкулеза «переходит в наступление» не только вследствие плохого питания или проживания в темных сырых помещениях (хотя эти факторы имеют первостепенное значение). Риск повышает и банальное снижение иммунитета, которое может быть обусловлено другим хроническим заболеванием или, к примеру, перенесенным оперативным вмешательством.

Для чего делают пробу Манту?

Туберкулиновая проба применяется как средство массового обследования населения детей в возрасте от 122 месяцев до 18 лет на туберкулез. Тест легко и дешево проводить, а результаты просто интерпретировать. У детей проба Манту может применяться при наличии симптомов, указывающих на туберкулезную инфекцию.

Данный диагностический тест показывает только наличие антител к микобактериям, то есть факт предварительного контакта или инфицирования. Он не дает возможности оценить активность туберкулезного процесса в организме или степень защиты от заболевания, полученную после введения противотуберкулезной вакцины (БЦЖ).

Техника проведения пробы Манту

Проба Манту выполняется путем введения 2 единиц туберкулина (ТЕ) в кожу на внутренней поверхности предплечья. Инъекция проводится специальным туберкулиновым шприцем в положении иглы срезом вверх.

Туберкулиновая проба — это внутрикожная инъекция. При правильном выполнении она должна вызвать образование бледного возвышения кожи (волдырь) от 6 до 10 мм в диаметре сразу после процедуры.

При этом, поскольку туберкулин вводится непосредственно в кожу, пробу Манту можно подвергать контакту с водой — она не способна проникать внутрь кожных покровов и взаимодействовать с туберкулином. Действительно важным ограничением является минимизация механического воздействия, которое может повлиять на размер области индурации. Иными словами, место пробы не следует чесать и даже трогать лишний раз.

Диаскинтест при туберкулёзе

Диаскинтест является одной из новейших проб, которая заключается в подкожном введении белковых антигенов микобактерий для дальнейшей оценки результата контакта организма человека с возбудителем заболевания. Положительным тест считается при наличии уплотнений и гиперемий.

Точность теста составляет 95%. Это хорошая замена туберкулиновой реакции, поскольку Диаскинтест практически не даёт осложнений.

В состав препарата для введения входят:

• белковая вытяжка микобактерий;
• фенол;
• хлорид натрия;
• фосфат натрия;
• сорбенты;
• вода для инъекций.

Проведение данного теста не требует особой подготовки. Средство можно вводить в обе руки, в область средней трети предплечья. Фтизиатры рекомендуют проводить Диаскинтест на конечности, которая менее активна. Это существенно снизит риск механических повреждений вокруг места укола. Также врач предупреждает родителей о том, что эту зону нельзя расчёсывать или наносить на неё различные кремы и мази. Данные действия могут привести к развитию неправильных реакции и возможных осложнений.

Препарат вводится с помощью специального туберкулинового шприца, который имеет тонкую иглу. Тест можно проводить ежегодно детям от 7 до 16 лет.

Также стоит придерживаться следующих правил:

• при наличии отрицательной реакции повторное применение Диаскинтеста возможно не ранее, чем через 3 месяца;
• после введения прививок использовать данную пробу разрешается спустя 30 дней;
• простудные заболевания, а также другие болезни с присутствием воспалительных процессов откладывают использование теста на месяц.

При наблюдении ребёнка в туберкулёзном диспансере контрольные пробы нужно проводить в обязательном порядке каждые 3-6 месяцев. Это необходимо для оценки динамики лечения и корректировки курса использования медикаментозных препаратов.

Результат Диаскинтеста устанавливается опытным врачом спустя три дня после введения инъекции.

Этот метод диагностики может иметь следующие реакции:

1. Отрицательную. Этот результат считается нормой. При этом из видимых признаков наблюдается только след иглы или небольшая гиперемия, размер которой не превышает 1 мм, или бесцветной папулы менее 6 мм в диаметре.
2. Сомнительную. В этом случае на кожных покровах вокруг места укола присутствует покраснение без наличия уплотнения. Данный результат является поводом для направления ребёнка в туберкулёзный диспансер для проведения дополнительных методов диагностики.
3. Положительную. При этом наблюдается папула больших размеров, свидетельствующая о контакте организма ребёнка с микобактериями туберкулёза. После получения данного результата нужно немедленно проконсультироваться с фтизиатром, который сможет выбрать наиболее эффективный курс терапии, направленный на устранение заболевания и предупреждение осложнений.

Тест имеет определённые противопоказания, при наличии которых врач может рекомендовать другие методы исследования организма на присутствие микобактерий.

К ним относятся:

• острые инфекционные заболевания;
• хронические патологии в стадии обострения;
• кожные болезни;
• аллергия на компоненты препарата.

Перед проведением Диаскинтеста нужно проконсультироваться у опытного врача по поводу целесообразности применения данного метода диагностики. Это поможет сделать противотуберкулёзное обследование ребёнка комфортным и безопасным для его здоровья.

Результаты пробы

Реакцию пробы Манту оценивают через 48–72 часа после инъекции. Критерием теста является диаметр появившегося кожного уплотнения. При этом эритема (зона покраснения кожи) не учитывается. Диаметр уплотненной области следует измерять поперек предплечья, перпендикулярно к оси руки (рис. 1).

Реакция на пробу Манту, в зависимости от диаметра индурации, бывает:

• Отрицательной — 0-1 мм или полное отсутствие реакции.
• Сомнительной — 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без индурации.
• Положительной — более 5 мм.

Фото:
Положительные реакции разделяют на подвиды:

• слабо положительные — 5-9 мм;
• средней интенсивности — 10-14 мм;
• выраженные — 15-16 мм;
• гиперергические (чрезмерно выраженные) — более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых.

Фото: a4ashishmishra.gmail.com / Depositphotos
Также на гиперергическую реакцию, независимо от размеров кожной индурации, указывает образование нагноений и участков некроза, поражение рядом расположенных лимфатических сосудов, узлов и т.д.

Индурация до 5 мм также может свидетельствовать об инфицировании микобактериями туберкулеза в следующих случаях:

• Недавний контакт с больным туберкулезом.
• Ранее полученные результаты рентгенографии грудной клетки, указывающие на перенесенный туберкулез.
• Перенесенная операция по поводу трансплантации органов.
• ВИЧ-инфекция и СПИД, другие иммунодефицитные состояния, например, длительная терапия кортикостероидами.

Диаскинтест

Диаскинтест был введен совсем недавно, с 2009 года. Это совершенно новый препарат для диагностики туберкулеза, который стал более качественной альтернативой Манту.

В составе Диаскинтеста находится туберкулезный рекомбинантный аллерген, состоящий из двух связанных между собой антигенов. Они позволяют определить положительный результат реакции при истинном наличии туберкулеза, и это можно назвать настоящим прорывом в медицине.

Проводится Диаскинтест таким же образом, как и проба Манту – в положении сидя под кожу ребенка вводится 0,1 миллилитра препарата, после чего нужно делать оценку результата через три дня

При этом, по мнению доктора Комаровского, совсем неважно, проводилась ли недавно проба Манту или нет, главное, сделать Диаскинтест на другой руке

Достоверность

Результаты испытания Диаскинтеста поражают – подобно рентгену и другим видам диагностики, его эффективность приближается к 100%. Это значит, что в абсолютном большинстве случаев диагностика показывает правильный ответ. Оценку эффективности этого препарата проводили на трех клинических базах, сравнивая его с чистым туберкулином, измеряя чувствительность и специфичность препарата. Для этого пробы нужно было делать на взрослых и детях, больных туберкулезом, а также на тех, у кого его нет. После этого была выявлена достоверность в интервале от 100 и до 90%. Это уже является очень хорошим выводом, в сравнении с пробой Манту, которая гарантирует максимум 70 % эффективности определения туберкулеза у детей.

Опасность пробы

Как и от Манту, никакого риска заразиться туберкулезом от Диаскинтеста нет, ведь препарат был разработан специальным образом, дабы не нанести никакого вреда пациенту. Однако, существует небольшой список побочных эффектов, которые могут проявиться в результате проведения пробы. В их числе: слабость во всем теле, снижение аппетита, небольшие скачки температуры, головная боль, быстрая утомляемость, а также появление гиперемии.

Но эти симптомы нельзя причислить к разряду специфических, так как они могут проявиться, если вы не давно пропили какие-либо таблетки. Следовательно, опасности от этой процедуры нет ни для взрослых, ни для детей.

Показания для проведения

Данную пробу нужно делать с целью диагностики туберкулеза, оценки активности внутренних процессов, а также определения пациентов, у которых риск развития туберкулезных процессов особенно высок.

Препарат используется только по назначению фтизиатра, а также при его непосредственном контроле и наблюдении. Его рекомендуется вводить пациентам, которые были направлены в больничное учреждение без дополнительных исследований (в виде рентгена или анализов), а также людям, которые относятся к группе риска по этому заболеванию. Очень часто Диаскинтест проводится в комплексе с рентгеном и другими диагностическими мероприятиями.

Как оцениваются результаты

Анализ результатов нужно делать спустя 72 часа, как и в случае с прививкой. Многие боятся искаженных результатов, если недавно пропили антигистаминные таблетки с ребенком. Спешим успокоить, что ни антигистаминные таблетки, ни любые другие таблетки не способны повлиять на оценку теста.

Измерять нужно той же прозрачной линейкой, причем поперечный, относительно предплечья руки, размер. Отрицательной считается реакция, если след и вовсе не проявился или не превышает 2 миллиметров. Умеренно выраженный результат — от 5 до 9 миллиметров, а выраженный – от 9 до 14. При более обширном раздражении можно сделать вывод, что человек заражен. Если реакция оказалась положительной – это еще не повод паниковать, в таких случаях врач может посоветовать, чтобы вы пропили таблетки и сделали повторный тест. Обычно назначают Пиразинамид, Хофитол, витамин В и другие подобные таблетки.

Как видите, Диаскинтест по всем своим признакам весьма схож с пробой манту, однако, он считается более усовершенствованной альтернативой, по причине своей высокой точности. Именно поэтому, если у вас будет выбор, то лучше отдать предпочтение Диаскинтесту, а уж потом проводить рентген и другие процедуры.

Недостатки пробы Манту

Считается, что после получения вакцины БЦЖ проба Манту теряет свое диагностическое значение, поскольку она может указывать не только на вероятное инфицирование микобактериями, но и на сенсибилизацию от прививки. При этом большая часть детей имеет спорные, нечеткие результаты теста.

Одним из важнейших недостатков пробы Манту является высокий риск получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Также немаловажную роль имеет человеческий фактор при измерении реакции на тест.

Фото:

Ложноположительный результат

У некоторых людей отмечается положительный результат на пробу Манту, даже если они не инфицированы M. tuberculosis. При этом индурация, как правило, не имеет четких границ, ее диаметр 5-7 мм и исчезает она спустя 1,5-2 недели, а не 5-7 дней, как положено.

Причины этих ложноположительных реакций могут включать:

• Недавнее введение прививки БЦЖ. Для получения правдивых данных проба должна проводиться не ранее, чем через 12 месяцев после вакцинации.
• Заражение микобактериями, отличными от M. tuberculosis.
• Неправильное измерение или интерпретация реакции.

Ложноотрицательный результат

Встречаются ситуации, когда тест Манту показывает отрицательный результат у инфицированных M. tuberculosis пациентов. Причиной ложноотрицательной реакции может стать:

• Перенесенная в течение последних 8-10 недель туберкулезная инфекция.
• Возраст младше 6 месяцев.
• Недавно проведенная вакцинация против кори, оспы.
• Неправильное измерение или интерпретация реакции.

Какие методы диагностики существуют

Как можно безопасно обследовать ребенка на туберкулёз лёгких без проведения туберкулиновой пробы? Этим вопросом сегодня озадачены многие родители, поскольку никому не нравится водить малыша в тубдиспансер при выявлении сомнительных результатов. В настоящее время самыми распространенными методиками являются введение Туберкулина и флюорография, но вокруг этих методов диагностики появилось много неоднозначной информации и негативных отзывов. Фтизиатры уверяют, существует другие действенные методики, которые помогут выявить достоверный результат, и при этом гарантированно не причинят вред здоровью ребенка.

Поскольку принят закон, по которому проведение профилактического обследования у детей, посещающих детские учебные заведения, является обязательным, отказаться от диагностики туберкулеза нельзя. Массовая вакцинация является обязательным и проводится раз в год. Если ребенок не проходил диагностику, и у него отсутствует соответствующая справка, его не допустят ни в одно учебное заведение.

По статистике многие родители по определенным причинам бояться делать Манту. Это обусловлено тем, что проба зачастую дает ложноположительный результат. Кроме того, считается, что вводить Туберкулин, пусть даже в минимальной дозировке, небезопасно для здоровья. Законодательство утвердило, что родители вправе отказаться от постановки туберкулиновой пробы, но ее придется заменить другим способом.

В качестве альтернативного варианта используют:

1. Анализ крови. На практике такой метод диагностики встречается редко, чаще в том случае, если у пациента проявилась положительная реакция. Забор крови на выявление микобактерий в организме называется ИФА (иммуноферментный анализ) или ПЦР (полимеразная цепная реакция). Данный способ диагностики не дает ложноположительной реакции и считается лучшей альтернативой Туберкулину.
2. Рентген. Большинство медиков не рекомендуют делать рентген вместо Манту, поскольку ионизирующее излучение негативно сказывается на здоровье малыша. Рентгенография является необходимой, если положительный результат на присутствие палочек Коха проявился в ходе сторонних способов диагностики. В подобной ситуации рентген необходим, так как поможет выявить точную клиническую картину и найти очаги патологии.
3. Диаскинтест. Введение под кожу рекомбинированных туберкулёзных аллергенов.
4. Квантифероновый тест. Его действие очень схоже с диаскинтестом, только состав вводится не подкожно, кровь смешивается с другими реагентами в пробирке.
5. Флюорография. Эта методика выявления патогенных микобактерий является «классической», ее проводят только после 14 лет.

Каждый способ диагностики имеет преимущества и недостатки, поэтому выбирать методику рекомендуется вместе с медиком, который подскажет, что более актуально в конкретном случае.

Альтернативы пробе Манту

При подозрении на ложноположительный или ложноотрицательный результат пробы Манту и в некоторых других случаях может возникнуть необходимость использования альтернативных методов ранней диагностики туберкулеза. Наиболее распространенными вариантами являются:

• Диаскинтест. Как и проба Манту, представляет собой внутрикожный тест, при котором происходит реакция исключительно на антигены M. tuberculosis. Менее распространенные возбудители туберкулеза и условно-патогенные микобактерии не вызывают образование индурации.
• T-SPOT. Основывается на выявлении в венозной крови специфических иммунных клеток (Т-лимфоцитов), синтезирующихся в ответ на инфицирование M. tuberculosis.
• Квантиферон (QuantiFERON-TB Gold). По принципу проведения схож с T-SPOT, но в ходе теста оценивается не количество Т-лимфоцитов, а уровень гамма-интерферонов.

Преимущества и недостатки рентгенографии

Рентгенография – это точный метод диагностики туберкулеза легких. Ведь применяя такой метод врач может оценить состояние тканей легких и степень их поражения. Преимуществом этого исследования является то, что на снимке рентгена туберкулез отличается от онкологического поражения, пневмонии и т.д.

Рентген позволяет точно понять локализацию патологических очагов. Также положительным фактором проведения рентгенографии является возможность определения вида поражения легочных тканей. То есть туберкулез очагового, инфильтративного, кавернозного, диссеминированного характера.

Также данное исследование не имеет противопоказаний. Даже беременным на первом триместре могут сделать рентген при подозрении на туберкулез. Просто живот женщины прикрывают специальным жилетом защищающим от лучей рентгена.

Главным недостатком этого метода является лучевая нагрузка, которая оказывается на организм во время проведения процедуры. Безопасная доза облучения для человека – это 1 мЗв в год. Это всего одна процедура. Если человек болен на туберкулез, то необходимо проводить рентген достаточно часто – около 10-20 раз в год. При данной нагрузке есть даже вероятность развития онкологического поражения.

Наиболее щадящим методом является цифровая рентгенография. Безопаснее он считается из-за того, что минимальная дозировка лучевого воздействия при цифровом исследовании становит 0,01 мЗв.

Повторное проведение пробы Манту

Как правило, повторное введение туберкулина не связано с какими-либо рисками для здоровья. Например, если человек не является на повторный осмотр в сроки от 48 до 72 часов для оценки результатов туберкулиновой кожной пробы, рекомендуется как можно раньше провести второй тест. Противопоказаний к повторению пробы Манту нет, за исключением случаев, когда предыдущая проба была связана с тяжелой аллергической реакцией.

Фото:

Туберкулинодиагностика, как правило, проводиться ежегодно, а ее результаты сравниваются с предыдущими. Иногда это заражение M. tuberculosis с момента последней постановки пробы.

Критерии, по которым ребенка могут направить на консультацию в противотуберкулезный диспансер после проведения пробы Манту, включают «виража»:

• впервые выявленную положительную реакцию (папула 5 мм и более) на пробу, не связанную с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
• длительно сохраняющуюся (4 года) реакцию с инфильтратом 12 мм и более;
• нарастание чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
• увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
• гиперреакцию на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более);
• везикулонекротическую реакцию и лимфангит.

Также стоит упомянуть о «Бустер-эффекте» — значительном увеличении получаемой реакции при частой (более чем раз в 2 недели) постановке пробы. Считается, что такой эффект обусловлен увеличением чувствительности Т-лимфоцитов к туберкулину. В то же время иммунитет у лиц, инфицированных M. tuberculosis продолжительное время, перестает реагировать на туберкулин, из-за чего может отмечаться ложноотрицательный результат.

Противопоказания к проведению пробы Манту

В некоторых ситуациях проба Манту должна быть отсрочена или не может проводиться вовсе, в связи с чем заменяется альтернативными методами диагностики. К возможным причинам невозможности постановки теста относятся:

• Активная инфекция в организме.
• Обострение хронических патологий.
• Наличие кожных высыпаний или заболеваний кожи.
• Бронхиальная астма, аллергические заболевания.
• Карантин в учебном учреждении ребенка.
• Получение прививок в течение последнего месяца.

Можно ли отказаться от Манту?

Проба Манту является добровольной диагностической процедурой, которая может проводиться ребенку только с согласия родителей. Также от нее можно отказаться, ссылаясь ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Часто проба требуется в школах и детских садах перед допуском детей к посещению занятий. Если по медицинским показаниям или личностным убеждениям родителей ребенку не проводиться туберкулинодиагностика, в учебное заведение должно быть предоставлено заключение врача о том, что ребенок здоров.

Об этом говорится в п. 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60.

Источники

1. Lewinsohn et al., Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/CDC Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Childrenexternal icon, Clinical Infectious Diseases, 2021, Pages e1–e33.
2. Kim Y, Dawes-Higgs E, Zagarella S. Foreign body reaction involving a Mantoux test site. Australas J Dermatol. 2005; 46:169–71
3. Туберкулинодиагностика // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 25 : Тениус — Углекислота. — 544 с.
4. Бородулина Е. А. Вопросы туберкулинодиагностики у детей в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — Т. 9, № 1 — С. 70−74.