Сравнительная характеристика различных видов инъекций

Уколы в подкожно-жировой слой рекомендованы, когда требуется быстрое действие активного вещества. Благодаря хорошему снабжению зоны кровеносными сосудами, такие инъекции обеспечивают быстрое всасывание лекарства, вне зависимости от места введения. Данную технику используют для курсов гормональных препаратов, масляных растворов, жирорастворимых витаминов, инсулина, гепарина, других препаратов.

Правила введения подкожных инъекций

Ставят п/к уколы в лечебных и профилактических целях на глубину 1,5 см шприцами объемом 1-2 мл (оптимальная длина иглы – 2 см) в следующие участки:

• наружную поверхность плеча и бедра;
• переднюю брюшную стенку;
• под лопатку.

В этих зонах кожу легко захватывать в складку, а вероятность повреждения нервов, сосудов и надкостницы минимальна. Быстрое всасывание лекарства в рыхлой клетчатке минимизирует воздействие препарата на весь организм.

Масляные растворы относят к плохо всасываемым препаратам, поэтому их вводят, предварительно нагрев до 38 градусов. После необходимо приложить к месту кола грелку или согревающий компресс. Эти предосторожности предотвраятят образовани инфильтратов.

Не рекомендуется проведение инъекций на участках с отечной подкожной клетчаткой, а также в местах уплотнений после предыдущих уколов. Соблюдение правильной техники гарантирует безопасность и эффективность терапии.

Инъекции

Инъекция — введение лекарственных веществ с помощью спе­циального нагнетания под давлением в различные среды орга­низма. Различают внутрикожные, подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции. По особым показаниям применяют также внутриартериальное, внутриплевральное, внутрисердечное, внутрикостное, внутрисуставное введение лекарственных средств. Если необходимо достичь высокой концентрации пре­парата в центральной нервной системе, используют также спин­номозговое (субдуральное и субарахноидальное) введение.

Инъекционные способы введения лекарственных средств применяют в тех ситуациях, когда необходим быстрый эффект, например при лечении неотложных состояний. При этом обес-печинается большая скорость поступления лекарственных ве­ществ в кровь и точность их дозировки, а требуемая концент­рация препарата в крови благодаря повторным инъекциям поддерживается достаточно длительное время. Инъекционным методом пользуются и в тех случаях, когда перорально ввести лекарство невозможно или нецелесообразно или отсутствуют соответствующие лекарственные формы для приема внутрь.

Рис. II. Виды шприцев и игл.

Инъекции обычно проводят с помощью шприцев и игл. Шприцы различных видов («Рекорд», Люэра, Жане, представ­ленные на рис. 11) состоят из цилиндра и поршня и имеют различный объем (от 1 до 20 см3 и более). Наиболее тонкими являются шприцы для введения туберкулина; цена их деления составляет 0,02 мл. Специальные шприцы существуют и для введения инсулина; деления на цилиндре таких шприцев на­несены не в долях кубического сантиметра, а в единицах ин­сулина. Иглы, применяемые для инъекций, имеют разную дли­ну (от 1,5 до 10 см и более) и различный диаметр просвета (от 0,3 до 2 мм). Они должны быть хорошо заточены,

В настоящее время применяют и так называемые безыголь­ные ннъекторы, которые позволяют ввести внутрикожно, под­кожно и внутримышечно лекарственное вещество без приме­нения игл. Действие безыгольного инъектора основано на спо­собности струи жидкости, поданной под определенным давлением, проникать через кожные покровы. Этот метод исполь­зуют, например, при обезболивании в стоматологической прак­тике, а также для проведения массовых вакцинаций. Безыголь­ный инъектор исключает опасность передачи сывороточного гепатита и отличается, кроме того, высокой производительно­стью (до 1600 инъекций в час).

Применяемые для инъекций шприцы и иглы обязательно должны быть стерильными. Для уничтожения микробной фло­ры используют различные способы стерилизации, основанные чаще всего на действии определенных физических факторов.

Наиболее оптимальными и надежными методами являются стерилизация шприцев и игл в автоклаве с помощью насы­щенного водяного пара под давлением 2,5 кг/см2 и температу­ре 138 °С, а также стерилизация в сушильно-стерилизацион-ном шкафу сухим горячим воздухом. В повседневной лечебной практике до сих пор иногда пользуются кипячением шприцев и игл, которое, однако, не обеспечивает полной стерилиза­ции, поскольку некоторые вирусы и бактерии при этом не погибают. В связи с этим идеальными представляются однора­зовые шприцы и иглы, обеспечивающие надежную защиту от ВИЧ-инфекции, гепатита В и С.

Стерилизация кипячением предполагает соблюдение ряда правил и определенной последовательности в обработке шпри­цев и игл. После выполнения инъекции шприц и иглу сразу промывают холодной проточной водой, чтобы удалить остат­ки крови и лекарства (после их засыхания сделать это будет значительно труднее). Иглы и шприцы в разобранном виде помещают на 15 мин в горячий (50 °С) моющий раствор, при­готовленный из расчета 50 г моющего порошка, 200 мл пер­гидроля на 9750 мл воды.

После тщательного мытья в указанном растворе с приме­нением «ершиков» или ватно-марлевых тампонов шприцы и иглы вторично споласкивают в проточной воде. Затем с целью проверки качества проведенной обработки выборочно ставят пробы для выявления в иглах и шприцах остатков крови и моющего вещества.

Присутствие следов крови устанавливают с помощью бен-зидиновой пробы. Для этого смешивают несколько кристаллов бепзидина с 2 мл 50 % раствора уксусной кислоты и 2 мл 3 % раствора перекиси водорода. Несколько капель полученного раствора вносят в шприц и пропускают через иглу. Появление зеленого окрашивания свидетельствует о наличии в инструмен­тах остатков крови. В таких случаях шприцы и иглы нуждаются в повторной обработке во избежание передачи различных за­болеваний (например, сывороточного гепатита, СПИДа).

Остатки моющего средства определяют с помощью пробы с

Рис. 12. Укладка шприцев в стерилизатор.

фенолфталеином. Основная реакция, которую дает моющий раствор, обусловливает появление розового окрашивания пос­ле добавления нескольких капель 1 % раствора фенолфталеина. Кипячение шприцев и игл проводят в стерилизаторе. Шпри­цы в разобранном виде заворачивают в марлевую салфетку, кладут вместе с иглами, мандренами, пинцетами, крючками на его металлическую решетку (рис. 12), заливают дистилли­рованной или кипяченой водой и кипятят в течение 45 мин. Затем снимают крышку стерилизатора и кладут ее на стол наружной поверхностью. Стерильным корнцангом достают крючки, которыми поднимают сетку стерилизатора и ставят ее

поперек. Шприц собирают пинцетами; ими же надевают и зак­репляют иглу (рис. 13).

В настоящее время в соответствии с действующими инст­рукциями кипячение как метод стерилизации в лечебных уч­реждениях уже не применяется (за исключением тех случаев, когда по каким-либо причинам невозможно воспользоваться иными методами стерилизации), уступив свое место стерили­зации в сушильно-стерилизационом шкафу и автоклаве.

При стерилизации горячим воздухом в сушильно-стерили-зационном (сухожаровом) шкафу (при температуре 180 °С в течение 1 ч) и водяным паром в автоклаве (в течение 20 мин) после предстерилизационной обработки сухие шприцы (в ра­зобранном виде!) и иглы помещают в пакеты из специаль­ной бумаги (крафт-пакеты). На пакетах указывают емкость шприца и дату стерилизации. Пакеты помещают в сухожаро-вой шкаф или паровой стерилизатор. Контроль стерилизации осуществляется в первом случае с помощью сахарозы, кото­рая при достижении требуемой температуры превращается из белого кристаллического порошка в темно-коричневую мас­су, а во втором случае — с помощью бензойной кислоты, кри­сталлы которой при температуре стерилизации подвергаются плавлению.

Перед тем как набрать в шприц лекарство из флакона или ампулы, необходимо проверить его название и убедиться в го­товности препарата. Шейку ампулы или колпачок флакона протирают спиртом, ампулу вскрывают, после чего отдель­ной иглой набирают в шприц ее содержимое. Затем эту иглу снимают и надевают другую, с помощью которой и прово­дят инъекцию. Если необходимо провести инъекцию в пала­те, шприц с набранным лекарством приносят туда в стериль­ном лотке вместе с ватными шариками, смоченными спир­том.

7.2.1.1. Внутрикожные инъекции

Внутрикожные инъекции используют в диагностических целях для постановки туберкулиновой реакции Манту, различных ал­лергических проб, а также на начальных этапах при проведе­нии местной анестезии. Для выполнения внутрикожных инъ­екций выбирают обычно внутреннюю поверхность предплечья. Необходимо, чтобы игла (желательно короткая) вошла в кожу на небольшую глубину (до исчезновения ее просвета), после чего под острым углом вводят содержимое шприца. При пра­вильной технике выполнения на месте внутрикожной инъек­ции остается бугорок в виде «лимонной корочки».

Рис. 14. Области тела для проведения подкожных инъекций.

7.2.1.2. Подкожные инъекции

С помощью подкожных инъекций вводят лекарственные веще­ства, которые хорошо всасываются в рыхлой подкожной клет­чатке. Наиболее удобным местом для подкожных инъекций являются наружная поверхность плеча и бедра, подлопаточная область, для введения некоторых препаратов (например, гепа­рина) — боковая поверхность брюшной стенки (рис. 14). Пос­ле тщательной обработки кожи ватным шариком со спиртом левой рукой формируют кожную складку, а правой рукой бе­рут приготовленный шприц, после чего в основание получив­шегося треугольника вводят иглу приблизительно на ‘/3 ее длины. После прокола кожи шприц перекладывают в левую руку и медленно вводят его содержимое. Затем иглу быстро извле­кают, а место укола вновь протирают спиртом и прижимают ватным шариком (рис. 15).

Кроме подкожных инъекций, раньше достаточно широко применяли подкожные вливания с использованием для этих целей систем для капельного введения растворов (см. 7.2.1.4 — Внутривенные инъекции и вливания). В настоящее время таким способом пользуются сравнительно редко, поскольку с его по­мощью одномоментно удается ввести не более 400—500 мл

жидкости. Некоторые растворы (например, хлорид кальция, ги­пертонический раствор хлорида натрия) вызывают при подкож­ном вливании некроз подкожной жировой клетчатки. Наконец, по сравнению с внутривенными подкожные вливания менее эффективны при проведении реанимационных мероприятий.

7.2.1.3. Внутримышечные инъекции

Лекарственные препараты, введенные внутримышечно, всасы­ваются быстрее, чем при подкожных инъекциях. Для проведе­ния внутримышечных инъекций чаще всего выбирают места, где достаточно хорошо развит мышечный слой: верхненаруж­ный квадрант ягодицы, передненаружная поверхность бедра, подлопаточная область (рис. 16).

При выполнении внутримышечных инъекций шприц с иг-

Рис. 16. Области тела для проведения внутримышечных инъекций

лой длиной 8—10 см с широким просветом располагают пер­пендикулярно поверхности кожи и вводят иглу на глубину 1— 8 см, придавливая левой рукой кожу вокруг места прокола (рис. 17). Непосредственно перед введением лекарственного вещества необходимо слегка оттянуть на себя поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд.

7.2.1.4. Внутривенные инъекции и вливания

Внутривенные инъекции чаще всего производят с помощью венопункции (чрескожное вве­дение иглы в вену), реже — с применением веносекции (вскрытие просвета вены). Внут­ривенные инъекции представ­ляют собой более ответствен­ные манипуляции, чем под­кожные и внутримышечные инъекции, и их выполняют

Рис. 17. Техника виутримышеч- обычно врач или специально ных инъекций. обученная медицинская сестра,

Рис. 18. Техника внутривенных инъекций.

поскольку концентрация лекарственных веществ в крови пос­ле внутривенного введения нарастает значительно быстрее, чем при применении других способов введения лекарственных средств. Ошибки при проведении внутривенных инъекций мо­гут иметь для больного самые серьезные последствия. Для внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевого сгиба, поверхностные вены предплечья и кисти, иногда — вены нижних конечностей. При проведении венопун-кции под локоть вытянутой руки больного помещают неболь­шую клеенчатую подушку, чтобы рука больного находилась в положении максимального разгибания. Выше места предпола­гаемой пункции накладывают жгут, причем с такой силой, чтобы пережатыми оказались только вены, а кровоток в арте­рии сохранился (рис. 18). Для увеличения наполнения вены больному предлагают несколько раз сжать и разжать кисть. Кож­ные покровы в месте инъекции тщательно обрабатывают спир­том. Пальцами левой руки целесообразно несколько натянуть кожу локтевого сгиба, что дает возможность фиксировать вену и уменьшает ее подвижность. Венопункцию обычно проводят в два приема, вначале прокалывая кожу, а затем вену. При хорошо развитых венах прокол кожных покровов и стенки вены можно производить одномоментно. Правильность попадания иглы в вену определяют по появлению из иглы капель крови. Если игла уже соединена со шприцем, то для контроля ее положения необходимо несколько потянуть на себя поршень: появление крови в шприце подтвердит правильное положение иглы. После этого наложенный ранее жгут распускают и ле­карственное вещество медленно вводят в вену.

После извлечения иглы и вторичной обработки кожных покровов спиртом место инъ­екции прижимают стериль­ным ватным тампоном или накладывают на него на 1—2 мин давящую повязку.

Внутривенные вливания применяют для введения большого количества различ­ных растворов (3—5 л и бо­лее); они являются основным способом так называемой ////-фузиониой терапии. Внутри­венные вливания применяют в тех случаях, когда необхо­димо восстановить объем циркулирующей крови, нор­мализовать водно-электро­литный баланс и кислотно-основное состояние организ-

Рис. 19. Применение системы для ма’ Устранить явления ин-внугривенных капельных вливаний. токсикации при тяжелых ин­фекционных заболеваниях, отравлениях. Если необходи­мо быстро ввести лекарственное вещество (при шоке, коллап­се, тяжелой кровопотере), то пользуются струйными внутри­венными вливаниями. Если лекарственный препарат должен по­ступать в кровеносное русло медленно, то применяют капель­ное введение. В тех ситуациях, когда встает вопрос о длитель­ном (в течение нескольких суток) введении больших количеств растворов, применяют катетеризацию вены (чаще всего под­ключичной) или веносекцию.

Внутривенные вливания осуществляют с помощью специ­альной системы для капельного введения. С точки зрения со­блюдения правил асептики и антисептики оптимально приме­нять системы одноразового пользования. Менее удобны систе­мы многоразового пользования, требующие стерилизации в ав­токлаве.

Каждая система в собранном виде состоит из флакона с необходимым для вливания препаратом, короткой трубки с воздушным фильтром и иглой для поступления воздуха во флакон, капельницы с фильтром и двумя трубками, зажима, пункционной иглы, резиновой переходной трубочки, соеди­няющей трубку капельницы с пункционной иглой (рис. 19).

Сняв с флакона металлический колпачок, предварительно обтерев его спиртом, вводят в него короткую иглу капельни­цы (через нее потом пойдет жидкость из флакона) и длинную иглу воздуховодной трубки (через которую во флакон будет входить воздух). На трубку перед капельницей накладывают зажим, переворачивают флакон вверх дном и подвешивают на специальной подставке на высоте 1 — 1,5 м над кроватью. При этом следят, чтобы конец длинной иглы (воздуховодной труб­ки) находился во флаконе над уровнем жидкости. Капельницу заполняют раствором следующим образом: поднимают трубку, идущую к пункционной игле, так, чтобы капельница (в пере­вернутом виде) оказалась на одном уровне с флаконом. После снятия зажима жидкость из флакона начнет поступать в капель­ницу. Когда она заполнится примерно наполовину, конец труб­ки с пункционной иглой опускают вниз, и жидкость будет заполнять эту трубку, вытесняя воздух. После того как весь воздух будет вытеснен из системы, на трубку (ближе к пунк-ционой игле) накладывают зажим. После пунктирования вены си­стему присоединяют к пункционной игле и с помощью зажима устанавливают нужную скорость поступления жидкости (обычно 50—60 капель в 1 мин). Вливание прекращают после того, как жидкость перестанет поступать из флакона в капельницу.

7.2.2. Осложнения при инъекциях и их профилактика

При проведении инъекций могут возникнуть различные ослож­нения. Многие из них связаны с техническими погрешностя­ми при выполнении указанных манипуляций.

Возможным осложнением является введение или попадание лекарственного препарата не в ту среду, в которую проводи­лась инъекция. Так, проникновение некоторых лекарственных средств, предназначенных только для внутривенного введения (например, хлорида кальция), в подкожный жировой слой может повлечь за собой его некроз. Напротив, попадание мас­ляных растворов при подкожных инъекциях в просвет крове­носных сосудов чревато последующей закупоркой капельками жира ветвей легочной артерии (жировой эмболии). Аналогич­ное осложнение (воздушная эмболия) возникает иногда при попадании в кровеносное русло пузырьков воздуха.

При несоблюдении правил асептики и антисептики из-за травмирования тканей тупыми иглами, при использовании слишком холодных растворов, особенно масляных, возможно развитие уплотнений (инфильтратов) на месте инъекций. В не­которых случаях они нагнаиваются с исходом в постинъекци­онный абсцесс. Травма сосудов во время инъекций способна привести к возникновению кровоизлияний с последующим формированием гематом. Такие гематомы, осложняющиеся воспалением стенки вены и тромбозом ее просвета (флебитом, тромбофлебитом), иногда наблюдаются в результате неудачной пункции вены с проколом двух ее стенок.

Недостаточная стерилизация шприцев и игл, нахождение в них остатков крови больного, перенесшего инфекционный гепатит, могут повлечь за собой заражение другого больного, причем заболевание проявляется, как правило, спустя несколь­ко месяцев после манипуляции.

При выполнении любых инъекций (подкожных, внутримы­шечных, внутривенных) может произойти облом иглы в тка­нях. Это осложнение возникает как из-за дефектов самой иглы и ее изношенности, так и в результате грубого проведения манипуляции, сопровождающегося резким рефлекторным со­кращением мышц.

Целый ряд инъекционных осложнений связан с непо­средственным действием самого лекарственного препа­рата. Из-за невнимательности медицинского персонала больному может быть введена слишком большая доза сильнодействующего препарата или ошибочно — друго­го препарата. Даже при правильном введении лекарствен­ных средств, причем не только путем инъекций, в ряде случаев развиваются реакции, обусловленные побочным или токсическим действием лекарственного средства.

Серьезную проблему представляют собой аллергические реакции на лекарство, наблюдающиеся не только у больных, но и у медицинского персонала, особенно у медицинских се­стер, постоянно контактирующих с лекарственными средст­вами.

Клинические проявления лекарственной аллергии достаточ­но многообразны: острая крапивница (появление волдырной сыпи на кожных покровах), отек Квинке (внезапный ограни­ченный или диффузный отек подкожной клетчатки и слизис­тых оболочек), узловатая эритема (глубокие поражения сосу­дов кожи), аллергические дерматиты, риниты, конъюнктиви­ты, аллергические поражения пищеварительного тракта и др.

Наиболее серьезной аллергической реакцией, возникающей на фоне лекарственной терапии, является анафилактический шок, который час­то развивается внезапно и характеризуется рез­ким падением артериального давления, спазмом бронхов, потерей сознания. При отсутствии своевременных энергичных мероприятий анафилак­тический шок может закончиться смертью боль­ного в течение нескольких минут. При появле­нии признаков анафилактического шока необ­ходимо немедленно прекратить введение лекар­ственного препарата (нередко антибиотика), сроч­но ввести больному лекарственные средства, повышающие артериальное давление (адрена­лин, кофеин и др.), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен), кортикостероидные гормоны.

Профилактика аллергических реакций при применении ле­карственных средств должна включать в себя строгий учет по­казаний к их назначению, отказ (по возможности) от одно­временного использования многих препаратов (полипрагмазии), осторожность при проведении лекарственной терапии у боль­ных, у которых в прошлом имелись какие-либо аллергические проявления, прекращение применения препарата при появле­нии первых признаков аллергических реакций — зуда, крапив­ницы и др.

Для предупреждения развития анафилактического шока при введении иммунных сывороток необходимо пользоваться ме­тодом Безредки, позволяющим избежать тяжелых аллергичес­ких реакций. При применении любых иммунных сывороток сначала вводят подкожно в сгибательную поверхность плеча 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки. Через 20 мин оцени­вают ответную реакцию. Если диаметр образовавшегося бугор­ка не превышает 0,9 см и зона гиперемии вокруг ограничена (отрицательная реакция), то вводят 0,1 мл неразведенной сы­воротки, а затем через 30—60 мин при отсутствии реакции — все остальное. В случаях положительной реакции сыворотку про­должают осторожно вводить лишь по жизненным показаниям.

Как правильно делать подкожные инъекции?

Перед введением препарата необходимо провести антисептическую обработку рук, флакона с лекарством, для обеспечения стерильности можно надеть перчатки. Далее следует придерживаться классического алгоритма:

1. Подготовить место укола, протерев его смоченным в спирте ватным шариком.
2. Набрать вещество в шприц, выпустить из него воздух нажатием на поршень.
3. Второй рукой собрать кожу в треугольную складку (с основанием в нижней части).
4. Ввести иглу под углом в 45 градусов на 2/3 ее длины (около 1-2 см глубины).
5. Нажав на поршень свободной рукой, плавно вытолкнуть лекарство в подкожный слой.
6. Прижать место укола смоченной спиртом ваткой, извлечь иглу, вымыть руки.

После введения препарата рекомендуется в течение 15-30 мин. отслеживать самочувствие на случай аллергических реакций и осложнений. Это особенно актуально при первом уколе.